Vodič kroz trudnoću za trudnice s dijagnozom multiple skleroze

• Multipla skleroza (MS) je imunološki uzrokovana bolest središnjeg živčanog sustava, koja zahvaća mlađu populaciju, najčešće u dobi od 20. do 40. godine života, s predominacijom ženskog spola 3:1 u odnosu na muškarce.

Budući da su novootkrivene bolesnice najčešće mlađe žene generativne dobi, jedno od važnih pitanja za ove bolesnice svakako je i odluka o trudnoći.

Plodnost i fetalni razvoj

Multipla skleroza ne utječe na mogućnost žene da ostane trudna, niti utječe na razvoj fetusa, kao ni na mogućnost prijevremenog poroda. Uzimanje specifične terapije ili klinički oblik MS-a koji bolesnica ima ne umanjuje plodnost žene s MS-om. Povećana učestalost spontanih pobačaja, malformacija kod djeteta kao ni fetalna smrt nije vezana uz MS te multipla skleroza ne dovodi do navedenog.

Iako su pitanja u vezi trudnoće usmjerena najviše na žene, provedena su istraživanja na muškarcima s MS-om i utjecaju bolesti na ishod trudnoće u njihovih partnerica. U ovim istraživanjima bolest oca nije utjecala na porođajnu težinu ili razvoj djeteta.

Genetski rizik

Jedno od čestih pitanja budućih roditelja je rizik pojave multiple skleroze kod djece. MS je kompleksna bolest koja nastaje međudjelovanjem čimbenika okoliša, genetskih i epigenetskih mehanizama.

MS nije nasljedna bolest i oko 80% oboljelih nema pozitivnu obiteljsku anamnezu, a prema do sada dostupnim podacima, ukupan doprinos poznatih genskih MS lokusa genetskom riziku za MS je 18–24%. U slučaju da oba roditelja boluju od MS-a, tada je rizik za dijete povećan i iznosi oko 30%.

Kako trudnoća utječe na prognozu multiple skleroze?

U ne tako davnoj prošlosti, ženama s MS-om nije se preporučivala trudnoća zbog straha od pogoršanja bolesti, no studije su pokazale da trudnoća u MS-u ne utječe na dugoročni ishod bolesti, dok po nekima istraživanjima čak i povoljno djeluje na dugoročnu prognozu bolesti. Ova istraživanja odnose se na žene s relapsno remitirajućim oblikom MS-a koje čine 87 do 97% svih trudnoća kod žena s MS-om, dok nema podataka u bolesnica s progresivnom formom bolesti.

Bolesnice s MS-om često brinu da će njihova bolest imati negativan ekonomski i psihosocijalni utjecaj te se zato često ne odlučuju na prvu/novu trudnoću. U istraživanju Alwan i suradnika iz 2013. na gotovo 6000 bolesnica s MS-om u reproduktivnoj dobi, 79% ih se nije odlučilo na trudnoću nakon postavljanja dijagnoze.

Vitamin d i trudnoća

Nedostatak vitamina D povećava rizik za multiplu sklerozu, a bolesnice s MS-om u usporedbi s općom populacijom imaju nižu razinu vitamina D tijekom trudnoće i nakon poroda.

Nedostatak vitamina D trebalo bi liječiti prije same trudnoće, a dozvoljena gornja granica unosa tijekom same trudnoće i dojenja je 4000 IU dnevno.

Potpomognuta oplodnja i multipla skleroza

Ako bolesnica s MS-om treba proći postupak potpomognute oplodnje, nakon postupka, a posebno u prva tri mjeseca, povećan je rizik od kliničke i radiološke aktivnosti bolesti.

Potrebna je konzultacija s ginekologom o izboru lijekova koji će se koristiti u samom postupku, budući da je poznato koja skupina lijekova može izazvati pogoršanje te se zbog toga kod bolesnica s MS-om isti lijekovi ne upotrebljavaju.

Imunomodulacijska terapija prije i tijekom trudnoće

Terapijske mogućnosti značajno su se promijenile u posljednjem desetljeću, a osobito otkako su u Hrvatskoj registrirani i promjenom kriterija dostupni svi lijekovi za imunomodulacijsko liječenje MS-a u ranoj fazi bolesti. Američka i Europska regulatorna agencija (FDA i EMA) odobrili su upotrebu glatiramer acetata tijekom trudnoće, a očekuje se i odobrenje interferona za korištenje tijekom trudnoće i dojenja.

Poznati su podaci o vremenu prekida lijekova za MS prije planirane trudnoće te je neophodna konzultacija bolesnice s neurologom oko pravovremenog prekida imunomodulacijskog liječenja. Odluka o prestanku imunomodulacijske terapije donosi se individualno u dogovoru između bolesnice i nadležnog neurologa, a ista ovisi o poznatom utjecaju dotičnog lijeka na trudnoću, kao i kliničkom stanju bolesnice te stupnju aktivnosti bolesti.

Aktivnost bolesti tijekom trudnoće i liječenje relapsa

Trudnoća je imunološki privilegirano stanje u kojem su klinička aktivnost i aktivnost bolesti na magnetskoj rezonanci (MR) smanjeni, posebno u trećem trimestru trudnoće. Ako se tijekom trudnoće dogodi klinički relaps bolesti, najčešće dogodi u prvom, a nešto manje i u drugom trimestru trudnoće.

U slučaju relapsa nema kontraindikacije za uobičajenu kratkotrajnu primjenu kortikosteroida. Nema dokaza da snimanje MR-a na uređajima jakosti magnetskog polja do 3T tijekom trudnoće može štetiti djetetu. Primjenu kontrastnog sredstva trebalo bi izbjegavati budući da kontrast prolazi posteljicu i ulazi u fetalne krvne žile.

Anestezija i porod

Bilo koja metoda anestezije (opća ili spinalna) te način poroda koji bolesnica i ginekolog izaberu nisu kontraindicirani u multiploj sklerozi. Iznimka od toga su bolesnice s težim neurološkim deficitom i onesposobljenošću, u kojih je prisutna slabost mišića zdjelice te se češće kao način poroda odabire carski rez.

Aktivnost bolesti nakon poroda

Prvih tri do šest mjeseca iza poroda period su u kojem je povećana klinička i MR aktivnost bolesti, koja se događa zbog prestanka djelovanja hormona trudnoće i povratka aktivnosti bolesti na razinu prije trudnoće. Faktori vezani uz veći rizik relapsa iza poroda su veća stopa relapsa i veći EDSS prije trudnoće, kao i prethodno nekorištenje imunomodulacijske terapije te relaps tijekom trudnoće.

U eri modernog liječenja i adekvatnog vođenja bolesnica s MS-om samo 14% ima postpartalni relaps u usporedbi s prethodnim studijama u kojima je čak do 30% bolesnica imalo relaps u ovom razdoblju.

U liječenju postpartalnog relapsa kortikosteroidi se mogu primijeniti u uobičajenoj dozi, no ako bolesnica doji, preporučuje se savjetovanje s nadležnim liječnikom.

Dojenje

U postpartalnom razdoblju glavno je pitanje dojiti ili (ponovno) započeti imunomodulacijsko liječenje. Nekoliko istraživanja ispitivalo je ulogu dojenja u aktivnosti MS-a te su u većem broju pokazala da dojenje smanjuje aktivnost bolesti.

Ako bolesnica doji, savjetuje se ekskluzivno dojenje, koje se još više vezuje uz smanjenu aktivnost bolesti, a neka istraživanja govore da produljeno dojenje (više od četiri mjeseca) smanjuje rizik MS-a u djece.

U bolesnica s visokom aktivnošću bolesti, relapsima tijekom trudnoće te lošim prognostičkim čimbenicima, preporučuje se što prije vraćanje/uvođenje imunomodulacijske terapije.

Izvor: Baza znanja, Zbornik stručnih radova, SDMSH, 2019