Svjetski dan borbe protiv raka jajnika: Rano otkrivanje spašava život

Rak jajnika možemo podijeliti u tri velike skupine: one epitelnog porijekla na koje ćemo se fokusirati u nastavku teksta, zametnog epitela te tumore spolnog tračka. Karcinom jajnika, iz onkološke perspektive, odnosi se na karcinom jajnika, jajovoda i peritoneuma (trbušne maramice) te čini jedan entitet.

Prema izvještaju Hrvatskog registra za rak iz 2017. godine, ovaj karcinom zauzima 7. mjesto po učestalosti svih karcinoma u ženskoj populaciji. U Hrvatskoj godišnje umire oko 400 osoba s karcinomom jajnika. Petogodišnje preživljenje je manje od 45% (Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2017., Bilten 42, Zagreb, 2020).

Gotovo 70% svih pacijentica s karcinomom jajnika otkrije se u uznapredovaloj fazi bolesti što dodatno pridonosi povećanoj smrtnosti.

Čimbenici rizika i kako se rizik smanjuje

Najvažniji čimbenik je obiteljska anamneza pozitivna na rak dojke ili jajnika. Prosječno 10% pacijentica ima nasljednu genetsku predispoziciju (BRCA 1 i BRCA 2, Lynch sindrom). Za ostalih 90% kod kojih se ne može identificirati genetska poveznica za nastanak raka jajnika, većina čimbenika rizika povezana je s neprekinutim ovulatornim ciklusima tijekom reproduktivnog razdoblja.

Dostupni podaci upućuju da je serozni intraepitelni karcinom tube (serous tubal intraepithelial carcinoma (STIC)) preteča u nastanku značajnog broja seroznog tipa raka jajnika. Za koje se formalno mislilo da nastaje spontano na površini jajnika ili trbušne maramice.

Općenito govoreći, rizik se smanjuje svakim rođenjem djeteta i doseže plato nakon petog porođaja. Dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva smanjuje rizik za nastanak raka jajnika za gotovo 50%. Zaštitni učinak traje do 25 godina nakon prestanka uzimanja.

Testiranje se ne smije usmjeriti samo na jajnik

Potencijalna mogućnost probira i otkrivanja karcinoma jajnika u ranoj fazi bolesti značajno bi smanjila mortalitet stoga je uloženo mnogo napora u razvoj probirnih testova.

Problem na koji nailazimo fokusirajući se samo na jajnik je taj da možemo propustiti velik broj pacijentica s uznapredovalom patologijom. Naime, razvoj karcinomatoze uočen je i nakon uklanjanja jajnika i jajovoda. Navedeno ide u prilog teoriji da je dio karcinoma jajnika multifokalan. Odnosno imaju više žarišta te se pojavljuju u ranoj fazi izvan jajnika.

Nažalost, u ovom trenutku malo je poznato o mehanizmu i vremenu napredovanja iz lokalizirane u diseminiranu (raširenu) bolest. Kako je karcinom jajnika bolest s relativno niskom prevalencijom, stopa lažno pozitivnih rezultata u testovima probira može biti visoka. To bi negativno utjecalo na morbiditet pacijentica. U „prijevodu“, velik bismo broj žena nepotrebno izložili operativno-anesteziološkom riziku te pridonijeli povećanju psihološkog stresa.

Izazovi ranog otkrivanja karcinoma jajnika

Nekoliko studija fokusirale su se na pronalazak optimalnog probirnog testa. Jedna od najvećih studija, PLCO (The Prostate, Lung, Ovarian Cancer) pokušavala je godišnjim praćenjem razine CA 125 (Cancer antigen 125) i transvaginalnim ultrazvukom (TVUZV) izolirati bolest u ranoj fazi. Rezultati su bili razočaravajući jer se odvojenim praćenjem dviju navedenih stavki u općoj populaciji nije smanjio mortalitet od karcinoma jajnika.

Potom se pokušalo istovremenim praćenjem dviju stavki (CA 125 i TVUZV) u općoj populaciji svakih godinu dana. Studija je potom prekinuta budući da je mortalitet praćenih žena bio isti kao kod onih koje nisu bile u navedenoj studiji.

Zatim u još jednoj velikoj studiji pod nazivom UKCTOCS (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) asimptomatske pacijentice u postmenopauzi (50-74 godine starosti), prosječnog rizika za rak jajnika nasumično podvrgnute godišnjem određivanju CA125 i transvaginalnom ultrazvuku. To je bila druga linija probira i to samo kad je to bilo indicirano ROCA analizom (algoritam tumačenja abnormalnih nalaza). Žene u ovoj skupini uspoređivane su s istom skupinom kod kojih je rađen samo tranvaginalni ultrazvuk jednom godišnje. Nakon 11 godina, primarna analiza pokazala je nesignifikantno sniženje stope smrtnosti od 15 %. Izračunato je da bi bilo potrebno pratiti 641 ženu kroz 14 godina da bi prevenirali jednu smrt uzrokovanu karcinomom jajnika. U usporedbi s PLCO studijom, UKCTOCS studija je imala više pacijentica koje su otkrivene u ranom stadiju (39% /26%).

Ostali testovi poput bimanualnog pregleda zdjelice, PAPA testa, računanja indeksa maligniteta, također se nisu pokazali pouzdanim u otkrivanju karcinoma jajnika u ranoj fazi. Ostali biomarkeri poput HE4 (Human epididymis protein) koji se kombinira sa CA125 u sklopu ROMA indeksa još uvijek se ne preporučuju u otkrivanju karcinoma jajnika u ranoj fazi već se upotrebljavaju za praćenje napredovanja bolesti.

Zanimljiva činjenica je da, protivno rezultatima studija, mnogi liječnici, točnije trećina njih u SAD-u i više od polovica u Hrvatskoj, i dalje određuje CA125 i ultrazvuk s ciljem probira na karcinom jajnika.

Na tragu velikih otkrića: izolacija tumorske DNA

Suvremena medicina je ipak na tragu velikih otkrića u pogledu probira karcinoma jajnika. To i pokazuju brojna istraživanja na molekularnoj razini.

Naime, radi se o detekciji slobodne tumorske DNA frakcije u krvi kod koje se analizira određena sekvenca. Svaki tumor ima karakterističnu sekvencu mutiranih tumor supresor gena koja se detektira u sklopu tumorskih stanica koje otpuštaju svoju DNA u krv oboljele osobe. Izolacijom tumorske DNA može se postaviti sumnja na određenu malignu bolest.

Primjena ove metode još uvijek nije u kliničkoj praksi,ali u dogledno vrijeme možemo očekivati njenu upotrebu.

Genetsko testiranje: traže se BRCA1 i BRCA2 mutacije

Ipak, na koji način možemo savjetovati pacijentice u okviru znanstvenih otkrića? Rutinski probir kod žena sa prosječnim rizikom nije preporučen. Naime, ne postoji test sa dovoljnom osjetljivošću u detekciji ranog stadija bolesti.

Strategije probira većinom su usmjerene na nositeljice BRCA1 ili BRCA2 mutacije, poglavito kod žena s rakom dojke ili jajnika u obiteljskoj anamnezi. Kod nositeljica BRCA1 i BRCA2 mutacije, preporučuje se napraviti profilaktička obostrana salpingoovarijektomija po završetku rađanja ili po navršavanju 40. godina starosti (preporuka Američkog društva opstetričara i ginekologa-ACOG).