Scratching endometrija i ponovljeni neuspjeh IVF-a

Neuspjeh IVF-a  je uvijek teško prihvatiti. Implantacija embrija je kompleksan proces i jedan od razloga može biti zbog tanke ili neadekvatne sluznice maternice. Sve pacijentice koje su imale ponovljeni neuspjeh IVF-a, mogu biti kandidati za najnovije liječenje koje se naziva „endometrial scratching“ (scratching endometrija), u doslovnom prijevodu grebanje endometrija.

Prema nekim radovima na taj način se značajno može poboljšati vjerojatnost implantacije. Na koji način je „grebanje“ endometrija i povezano s implantacijom nije do kraja jasno. No, vjeruje se da postoje dva razloga.

Čini se da ozljeda endometrija povećava proizvodnju bijelih krvnih stanica koje luče čimbenika rasta koji reguliraju implantaciju embrija. Drugi je razlog što se nakon ozljede endometrija povećava ekspresija gena koji su odgovorni za pripremu sluznice maternice za implantaciju.

O vrijednosti tog zahvata ne postoji konsenzus.

Kongenitalna malformacija maternice

Iako je veza između malformacija maternice i lošeg ishoda trudnoće (ponavljani pobačaji, kasni pobačaji, prijevremeni porodi) jasno utvrđena, pitanje tih malformacija kao uzroka neplodnosti je još otvoreno.

Učestalost kongenitalnih malformacija maternice u općoj populaciji je teško utvrditi, a incidencija kod neplodnih žena varira između 1 i 26% kod raznih autora. Smatra se da je srednja učestalost oko 3.4%.

Najčešće malformacije su septum (uzdužna pregrada) maternice i dvoroga maternica. Osim precizne dijagnoze, histeroskopija omogućuje optimalno kirurško liječenje pregrade maternice.

Submukozni miomi

Incidencija mioma kod neplodnih žena bez drugih jasnih uzroka neplodnosti se procjenjuje na 1-3%. Utječu li miomi na plodnost je kontraverzno pitanje. Neki autori su zaključili da miomi utječu na plodnost  temeljem poboljšanja zanošenja nakon miomektomije, pogotovo ako se radi o submukoznim miomima (oni koji se izbočuju u šupljinu maternice) ili ako se radi o intramuralnim miomima (miomi u stijenci maternice), koji mijenjaju oblik šupljine maternice.

Histeroskopija omogućuje preciznu dijagnozu i kod određenih jasno indiciranih slučajeva i operativno odstranjivanje mioma.

Endometralni polipi

Endometralni polipi se dijagnosticiraju i kod primarne i sekundarne neplodnosti s otprilike istom incidencijom od  4-7%. Teško je utvrditi kolika je učestalost endometralnih polipa u općoj populaciji, jer je većina polipa bez simptoma. Ipak prema nekim istraživanjima pojavnost je polipa veća kod žena s neobjašnjenom neplodnosti, u usporedbi sa ženama koje su zanosile.

Uloga polipa u neplodnosti nije do kraja jasna. Ipak praćenje žena kod kojih je učinjena polipektomija pokazuje povećanje vjerojatnosti za trudnoću i dobar reproduktivni ishod.

Obzirom na navedeno, čini se logično za preporučiti kirurško liječenje svih endomeralnih polipa, i kod žena bez simpotoma, jer iako mali, velika je vjerojatnost da utječu na plodnost. Histeroskopija je zlatni standard za odstranjivanje endometralnih polipa.

Intrauterine adhezije

Intrauteirne adhezije (priraslice) se obično javljaju nakon kiretaže maternice nakon poroda ili pobačaja, tako da se povezuju sa sekundarnom neplodnosti. Ipak, neki su autori pronašli intrauterine priraslice kod 10% pacijentica s ponavljanim neuspjelim IVF postupkom koje nisu imale raniji pobačaj ili intrauterine zahvate. Intrauterine adhezije se također liječe isključivo histeroskopski.

Kronični endometritis

Zadnjih godina su se pojavili značajni radovi o povezanosti subkliničke, kronične upale sluznice maternice, kroničnog endometritisa i ponovljenih neuspjeha implantacije. Obzirom da kronična upala praktički nema simptome te da je izolacija bakterija iz šupljine maternice komplicirana, bilo je izuzetno teško postaviti dijagnozu kronične upale. Isto tako, histološki kriteriji za dijagnozu CE su uključivali detektiranje plazma stanica u stromi endmetrija što je izozetno komplicirano.

Tek je kombinacija histeroskopije s biopsijom endometrija i imunohistokemijske metode za detekciju plazma stanica u stromi endometrija omogućila visoku osjetljivost i specifičnost kod dijagnostike tog poremećaja. Normalizacija izgleda endometrija na ponovljenoj histeroskopiji je povezana sa značajnim povećanjem uspjeha IVF nakon liječenja.

Priprema za embrio transfer

Potpuno nova primjena histeroskopije je u pripremi bolesnice za embrio transfer. Analiza cervikalnog kanal nam pruža informacije koje mogu biti ključ ranijih neuspjeha. Vidjeli smo stenoze cervikalnog kanala, nepravilan tijek cervikalnog kanala, duljina cervikalnog kanala, određivanje mjesta za ET.

Isto tako biopsija endometrija daje važne podatke o fazi ciklusa, histološkom izgledu sluznice.

Rizici operativne histeroskopije su rijetki, obično povezani s anestezijom, ili prate opsežnije zahvate na uterusu (ozljede), te korištenje energije kod operacije.