Iz ginekološke ambulante: Histeroskopija bez bola i anestezije

Histeroskopija je važna endoskopska operacija u ginekologiji jer ima širok spektar dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti. Temeljni je princip da se, vaginalnim putem, teleskopom ulazi kroz cervikalni kanal u maternicu. Vidljivost na tom putu osigurava distenzijska tekućina (distenzija – razmicanje, širenje) kojom histeroskop proširuje šupljinu uterusa te tako omogućuje preciznu vizualizaciju, a po potrebi i kirurške zahvate unutar reprodukcijskih organa.

Histeroskop može koristiti razne instrumente – hvataljke škarice, elektrokiruršku resekciju, vaporizaciju, mikrovalove, laser ili posebno ablacijske metode. Taj pribor omogućuje širok spektar operacijskih zahvata.

Klasična histeroskopija koristi instrument većeg promjera pa su često potrebni dilatacija (proširivanje) cervikalnog kanala i anestezija. Danas dominira upotreba mini histeroskopa (office histeroskopija) kod koje, zbog vrlo malog promjera instrumenata, nije potrebna dilatacija cervikalnog kanala, a i opsežni se zahvati obavljaju bez anestezije i bola. Najčešće se izvode u ambulantnim uvjetima, bez potrebe za anestezijom i hospitalizacijom. Histeroskopija se koristi u općoj ginekologiji te u obradi i liječenju neplodnosti.

Histeroskopija u ginekologiji

Dijagnostičku i operacijsku histeroskopiju koristimo u brojnim indikacijama kod svih pacijentica, neovisno o njihovoj dobi.

To su:

• sterilizacija
• nenormalna krvarenja iz ginekoloških organa
• resekcija – destrukcija endometrija
• ozljede i strana tijela
• ekstrakcija uraslog uterinog uloška
• stenoze cerviksa
• upalne promjene unutar uterusa
• polipi endometrija.

Osim dijagnostike, u istom se aktu mogu izvesti biopsija i kirurški zahvati.

Promjene unutar šupljine maternice mogu utjecati na plodnost

Neplodnost ima visoku učestalost te je 15 do 17 posto parova i u Hrvatskoj sterilno ili zbog spontanih pobačaja ne može iznijeti trudnoću. Razvojne ili patološke promjene reprodukcijskih organa žene čest su glavni uzrok ili su kofaktor znatno umanjene plodnosti. Najčešći način liječenja je izvantjelesna oplodnja (in vitro fertilizacija – IVF) koju koristimo u 70 do 80 posto svih uzroka steriliteta. To je složena metoda ograničene uspješnosti te se sve češće preporučuje mini histeroskopija već u pripremi pacijentica za IVF.

Histeroskopija se preporučuje u obradi neplodnosti kad klinički, ultrazvučni ili nalaz histerosalpingografije (HSG) upućuje na promjene unutar šupljine maternice. Brojni stručnjaci koriste upravo histeroskopiju kao prvi izbor u dijagnosticiranju promjena u maternici. Histeroskopija može mnogo preciznije od ultrazvuka i HSG-a dijagnosticirati male promjene unutar šupljine maternice, a koje mogu utjecati na plodnost. Neka su istraživanja pokazala da 30 do 40 posto neplodnih bolesnica kod kojih se primarno učini histeroskopija imaju neku abnormalnost u šupljini maternice. Taj se udio povećava s dobi bolesnice pa nakon 42. godine iznosi i do 60%.

Jedan od prvih koraka u obradi neplodnosti je procjena oblika i pravilnosti šupljine maternice. Promjene maternice poput mioma, endometralnih polipa, intrauterinih adhezija ili anomalija mogu uzrokovati neplodnost  ometanjem pravilne implantacije i rasta embrija. Smatra se da je histeroskopsko liječenje tih intrauterinih promjena povezano s boljim uspjehom liječenja neplodnosti.

Kada se govori o rutinskoj dijagnostičkoj histeroskopiji u inicijalnoj obradi neplodnosti, mora se imati u vidu da, zahvaljujući razvoju tehnologije, to više nije bolan i kompliciran zahvat koji se mora izvesti u bolnici uz opću anesteziju.

Nove primjene histeroskopije

„Endometrial scratching“ i ponovljeni neuspjeh IVF-a

Neuspjeh IVF-a je uvijek teško prihvatiti. Implantacija embrija kompleksan je proces te jedan od razloga neuspjeha može biti tanka ili neadekvatna sluznica maternice. Sve pacijentice s ponovljenim neuspjehom IVF-a mogu biti kandidatkinje za najnovije liječenje koje se naziva „endometrial scratching“, u doslovnom prijevodu „grebanje endometrija“.

Prema nekim radovima, tako se može uvelike poboljšati vjerojatnost implantacije. Na koji način je „grebanje“ endometrija povezano s implantacijom nije do kraja jasno, ali vjeruje se da postoje dva razloga. Čini se da ozljeda endometrija povećava proizvodnju bijelih krvnih stanica koje luče faktore rasta, a oni reguliraju implantaciju embrija. Drugi je razlog što se nakon ozljede endometrija povećava ekspresija gena koji su odgovorni za pripremu sluznice maternice za implantaciju. O vrijednosti tog zahvata ne postoji konsenzus.

Priprema za embriotransfer

Potpuno nova primjena histeroskopije jest u pripremi bolesnice za embriotransfer. Analiza cervikalnog kanala pruža nam informacije koje mogu biti ključ ranijih neuspjeha. Vidjeli smo stenoze cervikalnog kanala, nepravilan tijek cervikalnog kanala, dužinu cervikalnog kanala te određivanje mjesta za embriotransfer. Isto tako, biopsija endometrija daje važne podatke o fazi ciklusa te histološkom izgledu sluznice.