Rak debelog crijeva: Ne odgađajte već napravite test na krv u stolici

Od ovog oblika raka u Republici Hrvatskoj obolijeva godišnje prosječno oko 3.000 osoba oba spola, a oko 2.000 ih umire, što je stabilni trend u posljednjih nekoliko godina.

U 2015. rak debelog crijeva je otkriven u 3.229 osoba, a u 2016. godini od te bolesti umrlo je 2.169 osoba te je to četvrti uzrok smrti u Hrvatskoj. Provedba Nacionalnog  programa ranog otkrivanja raka debelog crijeva započela je odlukom Vlade RH krajem 2007. godine. Svake dvije godine pismom se pozivaju sve žene i muškarci u dobi od 50. do navršene 74. godine da naprave kartični gvajakov test na nevidljivu krv u stolici. Osobe s pozitivnim nalazom upućuju se na kolonoskopiju. Ovom metodom je moguće i uklanjanje polipa debelog crijeva, čime je ta pretraga ne samo dijagnostička, nego i terapijska metoda. Dobni raspon i način provedbe programa je u skladu s preporukama Europske komisije, objavio je Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Dan plavog irisa se obilježava zadnju subotu u svibnju u cilju podupiranja udruge osoba sa stomom informiranjem javnosti o problemima ovih osoba, među kojima je najveći udio oboljelih od raka debelog crijeva.

Za postavljanje dijagnoze, kao i naknadno praćenje, važni su krvni testovi – kompletna krvna slika, jetrene probe, laktatdehidrogenaza i gama-glutamiltransferaza

Za postavljanje dijagnoze važni su krvni testovi

Prvi pozivni ciklus počeo je 2008. godine i do sada su obavljena 2 ciklusa pozivanja, a u tijeku je provedba trećeg ciklusa. Trenutna procjena odaziva je 22 posto, dok je udio testiranih 19 posto. Osobita vrijednost programa je visok udio osoba u kojih su otkriveni i uklonjeni polipi što predstavlja najbolju prevenciju raka debelog crijeva. Prema podacima europske ankete (skraćenica EHIS), provedene u Hrvatskoj o samoprocjeni zdravstvenog stanja, test na skrivenu krv u stolici obavilo je oko 27 posto osoba iz ciljne skupine unutar tri godine, a kolonoskopiju oko 14 posto unutar 10 godina. Ovo ukazuje na to da samo manji dio osoba te dobi napravi ovaj pregled izvan organiziranog programa, uglavnom prilikom sistematskih pregleda.

Za postavljanje dijagnoze, kao i naknadno praćenje, važni su krvni testovi – kompletna krvna slika, jetrene probe, laktatdehidrogenaza i gama-glutamiltransferaza. Izuzetno je važno odrediti i tumorske obilježivače (markere) CEA i Ca 19-9 koji su potrebni posebno u slučaju kada je riječ o pacijentu koji će biti liječen kemoterapijom ili kombinacijom kemoterapije i zračenja (u pacijenata s rakom debelog crijeva mogu biti pozitivna oba markera, samo jedan, a nažalost, katkad i nijedan). U novije vrijeme određuju se i mutacije gena K-Ras ili BRAF jer djelovanje nekih novih lijekova (tzv. biološki lijekovi) ovisi o prisutnosti odnosno izostanku mutacija. Dijagnostičkom obradom potrebno je utvrditi histološki tip, veličinu tumora, eventualno postojanje metastaza u limfnim čvorovima, kako lokalnim, tako i udaljenim (zdjeličnim, pararektalnim, paraaortalnim), eventualno širenje tumora na okolne organe – masno tkivo, mjehur, maternicu, jajnike, trbušnu maramicu (omentum) ili potrbušnicu (peritoneum) ili širenje na druge organe – prvenstveno jetru, pluća i kosti. 

Kirurgija – najvažniji terapijski postupak

U liječenju raka debelog crijeva kirurgija je najvažniji terapijski postupak. U slučaju vrlo ranog stadija, bez proboja u dubinu stijenke crijeva, moguće je učiniti samo polipektomiju za vrijeme kolonoskopije. Ako je pak riječ o invazivnom karcinomu, mora se odstraniti velik dio crijeva te se može završiti zahvat s tzv. TT anastomozom (sašiju se oba prerezana kraja crijeva) ili pak s kolostomom (anus praeternaturalis) koja može biti trajna ili privremena. U nekih pacijenata se, u slučaju progresije, mogu odstraniti metastaze u jetri ili u plućima. Kirurški zahvati danas se, osim laparotomijom, mogu izvesti i laparoskopijom ako je riječ o manjim tumorima i tumorima smještenim na lijevoj strani, u području silaznog crijeva.

Kemoterapija je vrlo značajna u liječenju raka debelog crijeva. Može se primijeniti preoperativno kao neoadjuvantna kemoterapija ili postoperativno kao adjuvantna, ali i u slučaju prisutnosti metastaza ili recidiva. Postoperativna kemoterapija u kombinaciji sa zračenjem već se godinama primjenjuje u slučaju raka rektuma. Posljednjih desetak godina kombinacija kemoterapije i zračenja prije operacije rektuma (neoadjuvantna kemoradioterapija) postaje “zlatni standard” u liječenju jer značajno smanjuje veličinu tumora i olakšava operaciju. Citostatici se u liječenju raka debelog crijeva primjenjuju ili kao monokemoterapija (5-fluorouracil, Xeloda) ili u kombinacijama: Mayo protokol – 5 fluorouracil/leucovorin, FOLFOX (+ oxaliplatina), FOLFIRI (+ irinotecan), XELOX (Xeloda + Oxaliplatina), XELIRI (Xeloda + irinotecan), FOLFOXIRI.

Neki oblici biološke terapije koriste prirodnu sposobnost imunosnog sustava da otkrije i ubije tumorske stanice, a drugi oblici te terapije imaju cilj samo tumorsku stanicu

Osim u provođenju neoadjuvantne kemoradioterapije, zračenje se primjenjuje postoperativno u II. i III. stadiju bolesti raka rektuma kako bi se ozračili pararektalni i zdjelični limfni čvorovi. U slučaju pojave metastaza u kostima, radioterapija se može primijeniti i kao palijativno liječenje (antidolorozna terapija). Najčešće se primjenjuje kao perkutano zračenje, no u novije vrijeme ponovo se u terapiju uvodi i intrakavitarna radioterapija ali i intersticijska.

Biološka terapija

Neki oblici biološke terapije koriste prirodnu sposobnost imunosnog sustava da otkrije i ubije tumorske stanice, a drugi oblici te terapije imaju cilj samo tumorsku stanicu. Najčešće se koriste dva tipa bioterapije: inhibicija receptora epidermalnog faktora (čimbenika) rasta – EGFR – pomoću lijeka Cetuximab, no samo ako nema K-Ras mutacije i inhibicija vaskularnog endotelijalnog čimbenika rasta (VEGF) pomoću Bevacizumaba koji djeluje kao antiangiogeni čimbenik koji sprečava prirodnu sposobnost tumora da sebi stvara krvne žile za opskrbu.

Ishod liječenja

Ishod liječenja prvenstveno ovisi o stadiju bolesti i stupnju diferencijacije, no prognozu pogoršavaju i sljedeći parametri: limfna, venozna ili neuralna invazija, nalaz tumora na resekcijskom rubu preparata, visoke vrijednosti markera CEA i Ca 19-9 prije operacije, mutacije gena te visoki indeks proliferacije Ki 67. Petogodišnje preživljavanje je u pacijenata s lokaliziranim stadijem bolesti oko 90 %, u onih s dokazanim metastazama u regionalnim limfnim čvorovima oko 70 %, a u pacijenata s udaljenim metastazama samo oko 10 %. Prema stupnju diferencijacije tumora, preživljavanje u pacijenata s dobro diferenciranim tumorima (gradus I) je od 59 do 93 %, u pacijenata sa srednje diferenciranim tumorima (gradus II) od 33 do 75 %, a u onih sa slabo diferenciranim tumorima (gradus III) od 11 do 56 %.

Što nakon liječenja?

U prve tri godine poslije resekcije crijeva čak u 82 % pacijenata sa stadijem III i 74 % pacijenata sa stadijem II razvit će se ili lokalni recidiv ili će se pojaviti udaljene metastaze. Stoga, pacijente nakon operacije i druge primijenjene terapije treba vrlo redovito kontrolirati jer pravovremeni, čim raniji nalaz lokalnog recidiva ili metastatske bolesti indicira dodatni bilo kirurški, bilo kemoterapijski, bilo radioterapijski pristup. Rezultati 5-godišnjeg preživljavanja time se poboljšavaju za 7 – 13 %. Kontrola pacijenata provodi se praćenjem vrijednosti markera CEA i Ca 19-9, pregledima jetre ultrazvukom ili kompjutoriziranom tomografijom najmanje svakih 6 mjeseci, rentgenskim snimanjem pluća, kolonoskopijom 6 mjeseci poslije operacije te potom jednom godišnje tijekom prve dvije godine.