Hrkanje – glasni poziv na oprez, pogotovo u slučaju apneje

Ako se uz hrkanje javlja i poremećaj disanja, koji može biti popraćen promjenom ritma sa ili bez napadaja prestanka disanja – vrlo vjerojatno je riječ o opstruktivnom sleep apnea sindromu (skraćeno OSAS) ili opstruktivnom sleep apnea-hypopnea sindromu (OSAHS).

Ovi poremećaji mogu uzrokovati druge, značajnije poremećaje (smetnje srčanog ritma i povišeni krvni tlak) ako smetnje traju dulje vrijeme u obliku ponavljanih epizoda prestanka disanja u snu i posljedičnog nedostatka kisika u organizmu (hipoksija).

I žene hrču

Problem hrkanja iznenađujuće je često prisutan – poznata kanadska studija na 2000 ljudi pokazala je da se kod približno 42 % ispitanika javlja problem hrkanja u određenom vremenskom periodu. Navedeni izvještaj kaže da se učestalost povećava sa životnom dobi te da u sedmom desetljeću života hrče čak 84 % muškaraca i 73 % žena.

Poremećajem sna možemo obuhvatiti širok spektar pojava – od svjesnog uskraćivanja (lišavanja) sna, s popratnom pojavom posljedičnog cjelodnevnog umora, pa sve do opstruktivne apneje koja može uzrokovati nastanak puno ozbiljnijih poremećaja, prije svega plućnih i srčano-žilnih. Dva najčešće spominjana i poznata problema poremećaja sna su hrkanje i opstruktivna sleep apnea.

Dva najčešće spominjana i poznata problema poremećaja sna su hrkanje i opstruktivna sleep apnea

Opstruktivni poremećaji

Kao što i samo ime objašnjava (opstrukcija – otpor), središnja karakteristika ove vrste poremećaja jest pojava učestalog stvaranja otpora protoku zraka na određenim mjestima u području gornjih dišnih putova. Ako se tegobe javljaju u snu, remete kvalitetan noćni odmor, uz posljedičnu pretjeranu dnevnu pospanost. Pritom se hrkanje javlja kao početni znak koji upućuje na djelomičnu opstrukciju dišnog puta, a u konačnici se može manifestirati i kao teži oblik – OSAS.

Što je apneja?

Apneja, koja je sastavni dio sindroma OSAS-a, znači prestanak disanja (ventilacije) na 10 sekundi ili čak i dulje, nakon kojeg slijedi trenutak ponovnog naglog početka disanja. Apneju možemo podijeliti na tri osnovna oblika: opstruktivni, centralni i miješani tip.

• Opstruktivni tip karakteriziran je otežanim prolaskom zraka kroz dišni put unatoč pojačanom radu dišnih mišića.
• Centralni tip karakteriziran je nedostatkom pokušaja aktivacije dišnih mišića
• Miješani tip je kombinacija prvih dvaju tipova apneje.

Opstruktivni poremećaj u preko 80 % slučajeva nastaje u gornjem dijelu ždrijela, a 75 % pacijenata ima opstrukciju na više od jednog mjesta. Osim navedenog, često je prisutna loša regulacija mišića smještenih u ždrijelu, koji pridonose još lakšem sužavanju puta prolaska zraka. Na anatomskoj razini, često se može vidjeti da je meko nepce produljeno (elongirano), da je donja čeljust premala ili postavljena relativno straga u odnosu na gornju (mikrognatizam ili retrognatizam), da su tonzile povećane (hipertrofične), da je prisutna treća mandula (adenoidne vegetacije), a čak i jezik može biti relativno velik.

Hrkanje

Hrkanjem nazivamo neugodan zvuk koji nastaje kao posljedica jakog otpora protoku zraka u području ždrijela, a uzrokovan je promjenama konfiguracije gornjih dišnih putova tijekom procesa sna. Ovaj problem, koji se opisuje kao bučan zvuk niske frekvencije, nastaje negdje u području gornjih dišnih putova, mijenja karakter tijekom noći, a razlikuje se od sna do sna. Premda nije sasvim jasno, vjeruje se da hrkanje nastaje u određenim dijelovima ždrijela koji kolabiraju tijekom sna. Kao glavni krivac često se navodi uvećana uvula (nepčana resica), no navedeno vibriranje može nastati i na drugim dijelovima ždrijela.

OSAS sindrom

OSAS spada u poremećaj disanja i sna kad ponavljani prestanak disanja ili smanjenje protoka zraka u dišnim putovima može uzrokovati nastanak različitih i značajnih simptoma, uključujući umor i pospanost. Hrkanje je najčešće prvi simptom zbog kojeg pacijent dolazi otorinolaringologu/plastičnom kirurgu glave i vrata, ali detaljnijim razgovorom često se otkriva da su prisutne i druge smetnje, poput jutarnjeg umora ili osjećaja neispavanosti, ponekad i cjelodnevne pospanosti. Moguće su i tegobe smanjene koncentracije te učestalog noćnog mokrenja.

Hrkanje je najčešće prvi simptom zbog kojeg pacijent dolazi otorinolaringologu/plastičnom kirurgu glave i vrata, ali detaljnijim razgovorom često se otkriva da su prisutne i druge smetnje

Put do dijagnoze

• Uzimanje anamneze – Prva konzultacija s liječnikom uključuje uzimanje podataka o kvaliteti spavanja, od pacijenta i eventualno partnera, te klinički pregled pacijenta, a po mogućnosti i edukaciju obitelji pacijenta.
• Detaljan klinički pregled – Za postavljanje dijagnoze i donošenje odluke o operaciji potrebno je učiniti temeljit pregled glave i vrata te utvrditi mjesto suženja protoka zračne struje. Taj pregled često se nadopunjuje endoskopijom fleksibilnim endoskopom. Uz pregled usne šupljine i ždrijela, obavezan je i pregled nosa, kojim se nastoji razlučiti ima li pacijent devijaciju nosne pregrade, posljedice eventualne traume, nosne polipe, hipertrofiju nosnih školjki ili neke druge upalne poremećaje koji otežavaju disanje kroz nos. Često je dijagnostiku potrebno nadopuniti ultrazvučnom pretragom vrata i štitnjače.
• Slikovne dijagnostičke pretrage – Osim temeljitog kliničkog pregleda i razgovora s pacijentom i njegovim bližnjima, ponekad je potrebno učiniti i dodatne, slikovne dijagnostičke pretrage (RTG, CT, magnetsku rezonancu (MRI), ultrazvuk vrata).
• Polisomnografija – Sljedeća razina dijagnostike pacijenata sa OSAS-om počinje od „zlatnog standarda” polisomnografije u laboratoriju sve do snimanja noćnog disanja koje pacijent provodi u svojemu domu. Polisomnografija je pretraga kojom dokazujemo širok spektar poremećaja spavanja, a njome dodatno registriramo i važne prateće plućne i srčane čimbenike. To je najvažnija i najtočnija metoda dijagnosticiranja OSAS-a, kojom razlučujemo vrste poremećaja (opstruktivna, centralna apneja ili mješoviti tip) i utvrđujemo težinu samog problema.

Nekirurško i kirurško liječenje

Terapiju OSAS-a možemo podijeliti na kirurške i nekirurške metode. Prilikom odabira optimalne terapije obično se počinje konzervativnim metodama poput izbjegavanja alkohola ili cigareta, smanjenjem tjelesne težine ili uvođenjem tzv. nosne maske (CPAP terapije). Nosnom maskom, koju za vrijeme spavanja pacijent nosi, primjenjuje se pozitivni tlak na dišni put i tako smanjuje ili sprečava opstrukcija disanja. Premda prilično efikasna, metoda je neugodna pa većina pacijenata ipak postanu kandidati za operativnu terapiju.

Premda su kriteriji za postavljanje dijagnoze OSAS-a relativno jasni, odluka o kirurškom liječenju nije jednostavna. Terapija treba biti individualizirana

Nakon što se postavi dijagnoza, nužna je pažljiva medicinska obrada kandidata za operativnu terapiju. Potrebno je i isključiti različite bolesti srčanog i krvožilnog sustava (zatajenje ili aritmije srca, povišeni krvni tlak, debljina, poremećaji rada štitne žlijezde, gastroezofagealni refluks). Također je obavezno registrirati eventualne već nastale posljedice sleep apneje, poput hipertenzije ili kongestivne srčane bolesti.

Premda su kriteriji za postavljanje dijagnoze OSAS-a relativno jasni, odluka o kirurškom liječenju nije jednostavna. Terapija treba biti individualizirana, nakon temeljite procjene stanja kardio-pulmonalnog sustava, težine znakova i simptoma, kao i rezultata polisomnografije. Poseban problem su pacijenti s blagom kliničkom slikom ili koji su asimptomatski, tj. nemaju dnevnu pospanost, jer njihova motivacija za terapijom nije tako čvrsta. Značajan je podatak da u pacijenata s blagim simptomima apneje, a koji imaju dodatne rizične faktore poput pušenja, povišenog krvnog tlaka i povišenih masnoća u krvi terapija može imati dramatične učinke. Svi pacijenti s umjerenom ili teškom apnejom obavezni su kandidati za kirurški tretman.