Hladni i vrući čvorovi na štitnjači

Čvorovi na štitnjači su česta pojava u svjetskim razmjerima. Njihova učestalost raste s dobi i češće su prisutni u žena.

Riječ je o manjoj ili većoj nakupini stanica koja se svojim oblikom i sastavom razlikuje od okolnog tkiva štitnjače. Ovalnog je ili okruglastog oblika i može se javiti na bilo kojem dijelu štitnjače. Djeluju autonomno i ne podliježu mehanizmima povratne sprege u odnosu na hipofizu.

Ultrazvuk lakše otkriva čvorove

Rastuća učestalost najviše je povezana s napretkom suvremene dijagnostike. Ultrazvuk štitnjače zlatni je standard dijagnostičke procjene same štitnjače. To je neinvazivna, bezbolna, jeftina i široko dostupna dijagnostička pretraga koja nas ne izlaže zračenju.

Ultrazvučno se procjenjuju veličina, struktura i oblik čvora, njegov odnos prema okolnom tkivu štitnjače, uz istovremenu procjenu moguće pojačane prokrvljenosti.

Do ere ultrazvuka čvorovi su se mogli detektirati jedino palpacijom prednje vratne regije, što je daleko manje osjetljiva metoda otkrivanja čvorastih promjena u odnosu na ultrazvučnu.

Mogući uzroci čvorova na štitnjači

Uzročno gledano, najčešće ne znamo zašto do pojave čvorova dolazi, a među pretpostavljenim uzročnim čimbenicima spominju se:

• nedostatni unos joda kroz dulje vrijeme te
• unos hrane ili lijekova koji ometaju stvaranje hormona u štitnjači.

Klinički značaj čvorova na štitnjači je njihov maligni potencijal. Smatra se da oko 5% svih čvorova predstavlja malignu promjenu – karcinom štitnjače.

Prema hormonskoj aktivnosti, čvorove dijelimo na „tople/vruće” i „hladne” čvorove.

Topli/vrući čvorovi

Topli čvorovi pojačano proizvode hormone štitnjače u odnosu na okolno tkivo štitnjače. Izraženija aktivnost zona, odnosno čvorova pojačane hormonalne proizvodnje, dovodi do pojave vrućih čvorova.

Postavljanje dijagnoze. U sklopu dijagnostičke evaluacije toplih i vrućih čvorova štitnjače ultrazvučnu dijagnostiku potrebno je nadopuniti dodatnom obradom. Zbog procjene hormonalne aktivnosti nužna je laboratorijska evaluacija. Analiziraju se hormoni poput tireostimulacijskog hormona (TSH), zatim periferni hormoni štitnjače poput tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), odnosno njihovih slobodnih frakcija (engl. free) – FT4 i FT3. Dodatnu korist laboratorijske obrade čini analiza protutijela za štitnjaču – protutijela na tireoidnu peroksidazu (antiTPO) i tireoglobulinska protutijela (antiTg).

Kod pojave toplih ili vrućih čvorova očekivani laboratorijski nalazi su nešto niži TSH uz, najčešće, uredne vrijednosti perifernih hormona koji iznimno mogu biti blago povišeni.

Najčešće, ključni je korak za postavljanje dijagnoze toplih i vrućih čvorova scintigrafija štitnjače. Radi se o nuklearno medicinskoj metodi pri kojoj se primjenjuje mala količina radiofarmaka na temelju čega slijedi slikovna analiza štitnjače prema nakupljanju primijenjenog radiofarmaka u samoj štitnjači. U dijagnostičkoj evaluaciji štitnjače najčešće se primjenjuje tehnecij, dosta rjeđe jodov izotop – jod-131. Kod prisutnosti toplih ili vrućih čvorova, scintigrafski nalaz opisuje zonu ili zone pojačanog nakupljanja radiofarmaka, a ovisno o intenzitetu nakupljanja, procjenjuje se je li opisana zona topli ili vrući čvor.

Praćenje ili liječenje. Odluka o liječenju toplih i vrućih čvorova donosi se na temelju korelacije kliničke slike te sveukupno učinjene ultrazvučne, laboratorijske i scintigrafske dijagnostičke obrade. Kod neupadljivih ili blažih simptoma, najčešće je dovoljno kliničko praćenje. Aktivno liječenje ovisi o dobi, težini simptoma, izraženosti popratne hipertireoze kao izravne posljedice pojačane proizvodnje hormona te mogućoj prisutnosti drugih komorbiditeta poput, primjerice, poremećaja srčanog ritma. Od medikamentozne terapije primjenjuju se tireostatici (tiamazol, propiltiouracil).

Kod nezadovoljavajuće kontrole bolesti, nije rijetkost ići u smjeru definitivnog liječenja poput kirurškog liječenja (lobektomija ili totalna tireoidektomija) ili primjene radiojodne terapije. Radiojodna terapija daje optimalne rezultate liječenja kod prisutnosti pojedinačnih vrućih čvorova (toksični adenom).

Hladni čvorovi

Hladni čvorovi su područja u štitnjači koja ne proizvode hormone.

Postavljanje dijagnoze. Kod dijagnostičke evaluacije hladnih čvorova, primjenjuje se istovjetni dijagnostički algoritam. Ultrazvučno, za razliku od scintigrafije, uvijek dobijemo više informacija kojima karakteriziramo svaki opisani čvor. U sklopu laboratorijske analize, najčešće su vrijednosti svih hormona u granicama normale. Eventualna odstupanja nisu odraz promjena unutar opisanog čvora, već drugih funkcionalnih promjena štitnjače, poput kronične autoimune upalne bolesti štitnjače (Hashimotov tireoiditis), hipertireoze tipa Graves ili u sklopu subakutne upale štitnjače (DeQuervainov tireoiditis). Scintigrafski nalaz opisuje zonu ili zone smanjenog nakupljanja primijenjenog radiofarmaka.

Klinički značaj toplih/vrućih i hladnih čvorova

Topli i vrući čvorovi se klinički lakše prepoznaju budući da se prezentiraju po tipu ubrzanog rada štitnjače – hipertireoze. Od vodećih tegoba javljaju se ubrzan rad srca, gubitak na tjelesnoj težini uz, istovremeno, pojačan apetit, ubrzana peristaltika crijeva, intolerancija na toplinu ili vrućinu.

Unatoč manjoj ili većoj prisutnosti izraženih tegoba, maligni potencijal toplih ili vrućih čvorova je izrazito mali. Štoviše, tek je nekoliko opisanih kliničkih slučajeva u literaturi s istovremenom manifestacijom toplih i vrućih čvorova te karcinoma štitnjače. Učestalost malignih promjena u hladnim čvorovima je znatno veća. Zbog bolje procjene je li hladni čvor nužno i maligna promjena, nužno je napraviti ultrazvuk štitnjače (ako već nije prethodno napravljen). Sukladno ultrazvučnoj analizi čvorova postavlja se indikacija za dodatnu dijagnostičku obradu – citološku punkciju. Prema citološkom se nalazu procjenjuje je li nužno daljnje praćenje ili je potrebno liječenje koje treba ići u smjeru operativnog zahvata.

Zaključno

Rastuća učestalost čvorastih promjena u štitnjači zahtijeva racionalni klinički pristup. Široka dostupnost ponajprije ultrazvučne dijagnostike dovodi do pojačanog otkrivanja čvorova na štitnjači. Odgovarajućom nadopunom laboratorijskim nalazima i scintigrafijom postavlja se dijagnoza toplih/vrućih ili hladnih čvorova.

U relativno manjem postotku svih opisanih nalaza toplih i/ili hladnih čvorova je nužno aktivno liječenje poput primjene tireostatske terapije, operativnog liječenja ili radiojodne terapije. Dodatni klinički značaj hladnih čvorova je mogućnost postojanja malignih promjena, pri čemu je često nužna ukupna laboratorijska i slikovna analiza te, po potrebi, i dodatna citološka dijagnostička obrada.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.