Sve što morate znati o pulsu: što nam ubrzava, a što usporava broj srčanih otkucaja

Puls je broj otkucaja srca u jedinici vremena (obično se izražava u minuti), a često to nazivamo i srčanom frekvencijom. Najčešće se mjeri na arteriji zapešća, a u slučaju jakog pada tlaka (u šoku ili nakon jačeg krvarenja) na karotidnoj arteriji na vratu.

U odrasla čovjeka, u mirovanju, puls se obično kreće 60 do 100 otkucaja u minuti. Broj srčanih otkucaja je pod kontrolom sinusnog čvora u desnoj predklijetki, koji je centar vodič, a koji poput svjetionika baca električnu iskru. Iskra se zatim preko provodnog sistema (poput kablovske mreže) proširi najprije po pretklijetkama i uzrokuje njihovu kontrakciju, a zatim i po klijetkama što dovodi do njihove kontrakcije i izbacivanja krvi u krvne žile (aortu i plućnu arteriju).

Sinusni čvor je pod utjecajem vegetativnog živčanog sustava (simpatikusa i parasimpatikusa) koji radi autonomno, mimo naše volje. Dok prvi ubrzava srčanu frekvenciju preko adrenalina, drugi je usporava.

Bradikardija i tahikardija

Puls u mirovanju ispod 60 otkucaja u minuti nazivamo bradikardija, a preko 100 otkucaja u minuti nazivamo tahikardija. Ni bradikardija ni tahikardija neminovno ne znače bolest. To je trenutno stanje, a ovise o mnogim faktorima.

I dob i tjelesna kondicija utječu na puls. Tako, primjerice, mlad i dobro treniran sportaš ima puls u mirovanju 45/min, pa i niži. To je odraz snage srca jer i uz manji broj otkucaja u minuti izbaci u krvne žile sasvim dovoljno krvi za normalno funkcioniranje organizma. Što je snaga srca bolja, to je potreban manji broj srčanih otkucaja da iz srca izbaci 5 litara krvi u minuti, što je minutni volumen srca odrasle osobe u mirovanju. U ekstremnom fizičkom naporu uz ubrzanje srčane frekvencije i snažnije srčane kontrakcije, minutni volumen može iznositi i 25 litara u minuti, a kod vrhunskih sportaša i 30 do 40 litara u minuti.

Iz ovog je vidljivo da zdravo srce ima velike mogućnosti prilagođavanja i frekvencije srca i volumena krvi koju izbacuje u krvne žile.

Stanja ili bolesti koje srce dovode u bradikardiju

• San. Za vrijeme sna puls se kod zdravih ljudi spušta i ispod 40/min. To viđamo na Holteru EKG-a (elektrokardiograma) pri kontinuiranom 24 satnom snimanju. Zanimljivo je saznanje da se kod medvjeda za vrijeme hibernacije (zimskog sna) puls spušta i na 10 otkucaja u minuti te se tako štedi energija organizma (jer za vrijeme hibernacije nema ni unosa hrane).
• Pothlađivanje. I za vrijeme pothlađivanja ljudskog organizma puls konstantno pada, da bi na tjelesnoj temperaturi od 16 do 21 stupnjeva bilo samo nekoliko otkucaja u minuti. Nakon toga srce prestaje kucati, a preživljavanje nije moguće.
• Povećana razina kalija. I povećana razina kalija u serumu za dva do tri puta iznad normalnih vrijednosti (primjerice, kod akutnog ili kod kroničnog zatajivanja bubrega) jako oslabe srčane kontrakcije i puls se usporava. Stoga je potrebna hitna dijaliza da se smanje urea i kreatinin u serumu, a prvenstveno da se normalizira kalij.
• Hipotireoza. Slabija funkcija štitnjače ide s postepenim smanjivanjem srčane frekvencije do bradikardije. Na sreću, danas postoji dobra supstitucija u obliku tableta.

Što još treba znati o usporavanju srčane frekvencije

Na račvištu dviju karotidnih arterija (u vratu gdje se odvaja arterijska grana za mozak i grana za vanjske strukture glave, izvan lubanje), nalazi se po jedan živčani (parasimpatički) splet sinus caroticus koji je važan i za regulaciju krvnog tlaka, ali i za srčanu frekvenciju.

Masažom sinus caroticusa može se usporiti srčana frekvencija, a u slučaju masaže oba živčana spleta istovremeno, može se i zaustaviti rad srca, što je opasna igra. Poznato je i da preosjetljivi sinus caroticus može i zakopčani ovratnik košulje ili kravata podražiti na kratkotrajno zaustavljanje rada srca, uzrokujući omaglicu ili kratkotrajni gubitak svijesti.

Kada je zbog bolesti provodnog sistema srca onemogućen prijenos električnog podražaja iz pretklijetki u klijetke, pretklijetke rade svojom frekvencijom (iz sinusnog čvora), a u klijetkama vodstvo preuzima neki centar iz provodnog sustava. Tada je srčana frekvencija klijetki znatno sporija od one iz pretklijetki (često i oko 30/min). Da stvar bude još gora, centar iz klijetke nije osjetljiv na podražaj simpatičkog živčanog sustava, puls je fiksan i spor, a snabdijevanje mozga krvlju je nedostatno, što već pri malom naporu dovodi do omaglica ili gubitaka svijesti. To je takozvani kompletni atrioventrikularni blok.

Kompletni atrioventrikularni blok, kao i preosjetljivi sinus caroticus zahtijevaju hitnu ugradnju pace makera (elektrostimulatora srca) koji će u slučaju sporih ili izostalih vlastitih podražaja klijetki, preuzeti vodstvo. 

Stanja ili bolesti koje srce dovode u tahikardiju

• Snažne emocije i fizička aktivnost. Za vrijeme emotivne reakcije ili fizičke aktivnosti puls prelazi 100/min, čak i preko 150 otkucaja u minuti. Sjetite se stihova pjesme: „Srce moje kucaj tiše, ona bit će tu, po kucanju moga bila, prepoznat ćeš nju.“ Zanimljivo je da preko frekvencije srca možemo ocijeniti i snagu srca. I u mlada zdrava čovjeka koji je u dobroj kondiciji, puls u opterećenju raste, ali znatno sporije nego u starije i netrenirane osobe. Ako se na testu opterećenja ne podižu srčana frekvencija i krvni tlak, znači da je srce kao pumpa slabo, da nema snage. Ako u opterećenju ne dolazi do porasta pulsa i krvnog tlaka, to je stanje koje možemo usporediti s automobilom na uzbrdici, kada pritišćemo papučicu gasa, a broj okretaja se smanjuje. To nam govori da s motorom nešto nije u redu. 
• Teški gubitak krvi. Mnogi čimbenici mogu preko simpatičkih živaca pobuditi srce na ubrzan rad. Primjerice, kada bolesnik pretrpi teški gubitak krvi, refleksno se simpatičkom stimulacijom može puls povećati do 150, pa čak i do 180 otkucaja u minuti.      
• Porast tjelesne temperature. Kada tjelesna temperatura poraste za 1°C, srčana se frekvencija obično poveća za 18 otkucaja u minuti. Dakle, ako netko pri temperaturi od 37°C ima frekvenciju srca 72/min, uz 40°C će imati 126/min. Pri temperaturi od 40,5° C, puls se može i smanjiti jer zbog vrućice srčani mišić počne sve više slabiti. Tahikardija pri vrućici nastaje zato što povećana temperatura uzrokuje povećanje intenziteta metabolizma u sinusnom čvoru što izravno povećava njegovu podražljivost i frekvenciju.
• Dekompenzacija srca. U slučaju dekompenzacije srca, kada srce kao pumpa popušta (primjerice zbog infarkta srčanog mišića ili nakon dugotrajne neregulirane arterijske hipertenzije), srce povećava broj otkucaja i javlja se tahikardija. Zbog slabljenja srčanog mišića smanjuje se udarni volumen srca (količina izbačene krvi po jednom otkucaju), što dovodi do sniženja krvnog tlaka i pobuđuje reflekse simpatičkog živčanog sustava koji povećavaju srčanu frekvenciju. Srce pokušava svoju slabost kompenzirati većim brojem otkucaja, što diže puls.
• Hipertireoza ili predoziranje hormonima štitnjače. Hipertireozu (pojačanu funkciju štitnjače) ili uzetu veću količinu hormona štitnjače u obliku tableta prati konstantna tahikardija, danju i noću, nevezana za fizički napor, čak i preko 150/min. Hormoni štitnjače ubrzavaju sve metaboličke procese u tijelu, pregrijavaju tijelo, uzrokuju pojačano lučenje adrenalina, što ubrzava rad centra vodiča i ubrzava puls.
• Prirođene anomalije provodnog sustava. Postoje i prirođene anomalije provodnog sustava s mogućim iznenadnim tahikardijama i do 220/min, a dijagnosticiraju se temeljem mjerenja pulsa, EKG-om i precizno lociraju elektrofiziološkim ispitivanjem. Liječe se presijecanjem abnormalnog puta provođenja impulsa iz pretklijetki u klijetke, a ostavljanjem u funkciji normalnog puta.
• Maligne aritmije. Postoje i maligne aritmije iz klijetki, koje mogu završiti i s kaotičnim ritmom koji je nespojiv sa spokojnim i dužim životom. Da se to ne bi ponavljalo, pacijentima se ugrađuje kardioverter defibrilator koji prepoznaje maligne aritmije, prekida ih, a puls vraća u normalu.

Što još možemo osjetiti na pulsu

I na koncu, vrijedno je spomenuti da ćemo ekstrasistole („preskakanje srca“) osjetiti i na pulsu. Po pulsu često možemo prepoznati potpuno nepravilan rad srca (fibrilaciju atrija), koji zahtjeva kardiološku obradu i, po mogućnosti, vraćanje u normalan sinus ritam. Ako to nije moguće, uvodi se antikoagulantna terapija (protiv zgrušavanja krvi) kako bi se spriječilo nastajanje ugrušaka u srcu te njihovo otplavljivanje cirkulacijom krvi u bilo koji organ u tijelu, ali ipak najčešće u mozak s posljedičnim moždanim udarom.

Najstarija dijagnostička metoda

Kada narodna izreka kaže da nekome treba opipati puls, pri tome misli da ga treba bolje upoznati. Puls je najstarija dijagnostička metoda koja govori o stanju srca. On može biti normalan, spor, ubrzan, pravilan ili nepravilan. I samo to saznanje može usmjeriti kardiološku obradu.

I kada se bolesnika uz razgovor o njegovim tegobama, primi za ruku i prati puls, to nije samo dijagnostička metoda, nego jedna topla gesta i izraz dobrodošlice i želje da mu se pomogne. A topao prijem ulijeva povjerenje i jamči dobru suradnju.