Sekundarna arterijska hipertenzija: zbog čega nam sve tlak skače?

O povišenom krvnom tlaku se često govori i piše, no uglavnom se pritom misli na primarnu (esencijalnu) arterijsku hipertenziju. To je s razlogom, jer više od 90% slučajeva povišenog krvnog tlaka čini primarna arterijska hipertenzija. Unatoč opsežnoj obradi ovoj hipertenziji se ne pronađe uzrok.

Potpuno je drukčija situacija sa sekundarnom arterijskom hipertenzijom – uz povišeni krvni tlak, nađe se i uzrok tom poremećaju. Dijagnostika i liječenje takve hipertenzije su drugačiji u odnosu na primarnu hipertenziju, pa zaslužuje i našu pažnju.

Kada se nađe povišen krvni tlak, potrebno je učiniti detaljan pregled bolesnika da se sa sigurnošću isključi sekundarna arterijska hipertenzija. Ako se pak posumnja na sekundarnu arterijsku hipertenziju, pretrage je potrebno usmjeriti prema njenom dokazivanju.

Bolest bubrega

Najčešći uzrok sekundarne hipertenzije je bolest bubrega, odnosno bubreg koji slabo funkcionira, najčešće zbog oštećenja upalama ili se pak radi o kamencem začepljenom jednom od dva uretera (mokraćovoda). Od svakog bubrega do mokraćnog mjehura, mokraća otječe kroz desni i lijevi mokraćovod. Ako je onemogućeno otjecanje mokraće iz bubrega u mokraćni mjehur, raste tlak mokraće u tom bubregu jer je bubreg stalno proizvodi, a ona iz njega ne može otjecati. Pritisak mokraće na tkivo bubrega s vremenom dovede do potpunog propadanja tkiva bubrega, od njega ostane samo vezivna kapsula, puna mokraće. Takav afunkcionalan bubreg podiže krvni tlak, koji se medikamentima ne može kontrolirati.

U slučaju hipertenzije i sumnje na afunkcionalni bubreg, dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, ultrazvukom, scintigrafijom bubrega i MSCT urografijom. Dokaže li se da je bubreg nekoristan i štetan, treba ga čim prije operativno odstraniti jer će se, u protivnom, preko povišenog krvnog tlaka oštetiti i drugi bubreg, a bolesnik će završiti na dijalizi. Liječenje ovakve hipertenzije počinje operativnim uklanjanjem afunkcionalnog bubrega, a hoće li se trebati nastaviti s lijekovima (antihipertenzivima), ovisi o tome je li povišen krvni tlak okrznuo i drugi bubreg.

Renovaskularna hipertenzija

I bubreg sa svojom značajno suženom renalnom arterijom koja mu donosi krv bogatu kisikom i hranjivim tvarima, reagira povećanjem krvnog tlaka. To je takozvana renovaskularna hipertenzija.

Dijagnoza se, uz povišen krvni tlak, postavlja dopplerom renalnih arterija, pri čemu se nađe njeno značajno suženje. U ovom slučaju, tlak se liječi dilatacijom (proširenjem) renalne arterije balon kateterom i postavljanjem stenta kako bi se očuvala dobra prohodnost renalne arterije, a bubreg „smirio“ da ne podiže krvni tlak. Hoće li trebati nastaviti liječenje i s medikamentoznom terapijom, ovisi o oštećenju tog bubrega.

Tumor srži nadbubrežne žlijezde

Povišen krvni tlak može uzrokovati i tumor srži ili kore nadbubrežne žlijezde. Tumor srži nadbubrežne žlijezde (poznat pod nazivom feokromocitom) luči adrenalin i noradrenalin koji dižu krvni tlak. Naime, u slučaju tumora srži nadbubrežne žlijezde, iznenadnom visokom skoku krvnog tlaka često prethodi mehanički pritisak u području trbuha bolesnika, recimo dublja masaža trbuha, oslanjanje tijelom na trbuh ili pak stisak druge osobe. Nakon toga uslijedi skok tlaka uz preznojavanje, bljedilo lica te jako ubrzane otkucaje srca zbog adrenalina oslobođenog iz tkiva tumora.

Uz povišen krvni tlak, dobro uzeta anamneza, klinički pregled te nalaz povećane razine adrenalina i noradrenalina i njihovih metabolita u 24 satnom urinu, potvrđuju sumnju na feokromocitom.

Tumor kore nadbubrežne žlijezde

Kora nadbubrežne žlijezde luči kortizol koji također diže krvni tlak. Tumor kore nadbubrežne žlijezde (poznat pod nazivom Cushingov sindrom) izlučuje kortizol, autonomno, neovisno o hipofizi koja se nalazi na bazi mozga i koja u normalnim okolnostima kontrolira lučenje kortizola. Dakle, u slučaju ovog tumora, lučenje izmiče kontroli hipofize.

Cushingov sindrom ima svoju tipičnu kliničku sliku koju će svaki liječnik prepoznati. Uz povišen krvni tlak i tipičnu kliničku sliku, hormonalno aktivni tumor kore nadbubrežne žlijezde se dokazuje nalazom povećane razine kortizola u krvi, kao i razbijenim dnevnim ritmom kortizola. Naime, zdrava nadbubrežna žlijezda daje znatno višu razinu kortizola u jutarnjim satima, nego u večernjim. Ako je kortizol povišen i u jutarnjim i u večernjim satima, govorimo o razbijenom dnevnom ritmu lučenja kortizola, pa i to govori u prilog lučenju koje nije pod kontrolom hipofize.

Potvrdu dijagnoze u slučaju tumora srži ili kore nadbubrežne žlijezde, uz ranije navedeno, osigurava se MSCT-om nadbubrežnih žlijezda. Liječenje tumora srži i kore nadbubrežne žlijezde je operativno (odstranjenje tumora). Time se krvni tlak obično normalizira.

Koarktacija aorte

Jedan vrlo zanimljiv oblik sekundarne hipertenzije viđamo kod prirođene malformacije aorte (najveće arterije u tijelu). Riječ je o koarktaciji aorte. Naime, kod samog početka aorte izlaze dvije arterije za srce (lijeva i desna koronarna arterija), a zatim s luka aorte izlazi arterija koja se grana u arteriju za desnu ruku te desnu karotidnu arteriju na vrat i glavu, nakon toga aorta daje lijevu karotidnu arteriju. Tek nakon toga s aorte odlazi arterija za lijevu ruku. Suženje aorte je najčešće prije odlaska arterije za lijevu ruku, iako može biti i nakon nje. Suženje (koarktacija) je toliko jako da bubrezi dobivaju malo krvi i zato oni dižu krvni tlak da bi i do njih došlo više krvi. U takvim okolnostima desna ruka i glava, a možda i lijeva ruka (ako je suženje iza odlaska njene arterije) imaju jako visok tlak, dok donji dio tijela s nogama imaju vrlo nizak tlak. Kod tih je pacijenata čak gornji dio tijela jače razvijen (jer dobiva više krvi) od zakržljalog donjeg dijela tijela.

Pri pregledu se stetoskopom na leđima čuje šum krvi koja teško prolazi kroz suženi dio aorte. Dok je na rukama puls jako dobar, na nogama se slabo osjeća. Mana se potvrđuje MSCT-om prsnog koša i aortografijom (s kontrastom). Liječenje je operativno; suženi dio aorte se zamjenjuje s cijevi, najčešće od dakrona, te se nakon toga normalizira krvni tlak i u gornjem i u donjem dijelu tijela.

Pojačana funkcija štitnjače

Hipertireoza ima divergentan krvni tlak – sistolički je visok, a dijastolički nizak – uz visok broj srčanih otkucaja. Dijagnoza se postavlja temeljem anamneze (gubitak na težini, nepodnošenje topline, učestale i mekane stolice, znojenje, ubrzan rad srca, a često i preskakanja srca) i kliničkog pregleda (štitnjača može biti povećana, nad njom se na stetoskopu čuje šum protoka krvi, koža je vlažna i topla, puls ubrzan, česti su poremećaji srčanog ritma).

Dijagnoza se potvrđuje visokim vrijednostima hormona štitnjače (T4 i T3), a niskom vrijednošću TSH kojeg luči hipofiza i koji, u ovom slučaju, ne uspijeva kontrolirati rad štitnjače. Očito je zbog bolesti rad štitnjače izmakao kontroli hipofize i njenom TSH-u. Tri su mogućnosti liječenja hipertireoze: medikamentima, radioaktivnim jodom ili operativnim zahvatom (odstranjenjem štitnjače) s naknadnom supstitucijom hormonima štitnjače. Čim se riješi pitanje hipertireoze, dolazi do normalizacije krvnog tlaka.

Kada biste nekome rekli da zbog visokog krvnog tlaka trebate ići na operativni zahvat, to bi mu zvučalo nevjerojatno, ali u ovom svijetu ima i takvih slučajeva.