Radiofrekventna ablacija: što je to, kada se i kako provodi?

Srce se ne kontrahira zato što hoće, nego zato što mora. A mora zato što srčani mišić (u cijelosti, i pretklijetke i klijetke, dotakne električna struja). Odakle električna struja u srcu, nije li to vlažan medij i kako se u njemu struja može zadržati, a da ne „pobjegne“? Slično bih vas mogao pitati: nije li raža u moru u vlažnom mediju i kako vas ona može pecnuti strujom?

Ponovimo o struji u srcu

Stvaranje električne iskre. Jedna skupina stanica u desnoj pretklijetki, ispod utoka gornje šuplje vene koja srcu dovodi vensku krv iz glave, ruku i prsnog koša, ima sposobnost stvaranja električne iskre. Ta se skupina naziva sinusatrijski čvor. Membrane koje omeđuju te stanice nisu puka pasivna omotnica stanica, nego su živi aktivni stanični dio te imaju sposobnost aktivnog ubacivanja pozitivnih električnih iona (kalija, natrija, kalcija) u unutrašnjost stanica. Kada se te stanice prepune pozitivnim ionima i kad nastane ozbiljna neravnoteža između pozitivnih i negativnih iona, stanice te pozitivne ione istovremeno izbace i to je električna iskra.

Provodni sustav u pretklijetkama. Odmah se ta električna iskra provodi najprije po pretklijetkama uz pomoć provodnog sustava koji je isprepleten provodnim nitima, koje poput kablova provode struju. Zna se da se svi dijelovi desne i lijeve pretklijetke kontrahiraju istovremeno jer je to jedina mogućnost izgona krvi iz pretklijetki u klijetke. Zanimljivo je: kako sve dijelove desne i lijeve pretklijetke struja istodobno dotakne kad su neke mišićne niti tik do samog izvora struje, a one na drugom kraju su udaljene 40 milimetara? No činjenica je da se kontrahiraju istovremeno.

Kontrahiranje klijetki srca i izgon krvi. Kroz to se vrijeme taj isti električni impuls ne ugasi, nego na prelazu iz desne pretklijetke u klijetke vrlo sporo putuje kroz takozvani atrioventrikularni čvor (kratko tjelešce provodnog sistema) i kroz Hisov snop (dio provodnog sustava koji nosi ime onoga koji ga je prvi otkrio), dok se pretklijetke kontrahiraju. Nakon toga vrlo brzo taj električni impuls nastavi put kroz desnu i lijevu granu Hisovog snopa u desnu i lijevu klijetku. Svaka od tih grana se u svojoj klijetki grana u milijune krajnjih sitnih ogranaka (niti), tako da svaki dio srčanog mišića desne i lijeve klijetke istovremeno dotakne struja. Zato je i kontrakcija desne i lijeve klijetke istovremena, što osigurava izgon krvi iz desne klijetke u plućnu arteriju, a iz lijeve u aortu.

Anomalije u provodnom sustavu

Međutim, i u provodnom sustavu se viđaju različite anomalije; rijetke su, ali za onoga tko ih ima, velik su problem.

Ponekad se nađe premoštenje atrioventrikularnog čvora ili Hisovog snopa ili neka druga komunikacija kojom električni impuls može bez čekanja prolaziti iz pretklijetki u klijetke, ali i obrnuto. Mi to, u nekim slučajevima, vidimo i prepoznajemo na EKG-u (elektrokardiogramu).

Problem nastaje kada električni impuls počinje kružiti po zaobilaznom i po normalnom putu, što izazove tahikardiju (porast srčane frekvencije) od 160 do 220 otkucaja u minuti. Normalna frekvencija srca u mirovanju je od 60 do 100/min (kod vrhunskih sportaša i dobro treniranih rekreativaca i ispod 60/min).

Tahikardija prvenstveno skraćuje dijastolu (vrijeme punjenja srca krvlju), pa se srce kontrahira gotovo na prazno. To mladi čovjek može izdržati nekoliko sati uz, doduše, neugodan osjećaj, a sredovječni i stariji ljudi s promjenama (suženjima) na koronarnim arterijama koje arterijskom krvlju opskrbljuju srce, ne mogu to dugo izdržati. Završit će ili s popuštanjem srca kao pumpe ili s infarktom srčanog mišića.

Ima više varijanti premoštenja između pretklijetki i klijetki, koje takvim bolesnicima život čine manje kvalitetnim ili su čak i životno ugroženi. Kada sam, kao mladi kardiolog, liječio takve atake poremećaja srčanog ritma, to se rješavalo intravenoznom primjenom lijeka. Dok bi pod mojom kontrolom sestra injicirala lijek, ja bih kontrolirao puls i slušao srce te bi u isti čas i bolesnik i ja uzviknuli „evo ga“. Moment prelaska tahikardije u normalan ritam smo osjetili i bolesnik i ja. Taj  osjećaj zadovoljstva, bolesnika, liječnika i sestre, može doživjeti samo onaj tko je to radio. U to vrijeme druge mogućnosti nije bilo.

Liječenje tahikardije radiofrekventnom ablacijom (RF)

S napretkom tehnologije, uz puno uloženog truda kardiologa po raznim svjetskim laboratorijima, otvorila se je mogućnost elektrofiziološkog ispitivanja električnog impulsa u svakom dijelu srčane šupljine (i u pretklijetkama i u klijetkama). To je omogućilo otkrivanje cijele „mape“ električne aktivnosti unutar srčanih šupljina.

Utvrđeno je i da se radiofrekventnom energijom (RF) može plitko oštetiti srčana struktura, što je dovoljno da taj provodni put trajno onesposobi. To se radi kateterom uvedenim preko krvne žile u srčane šupljine. Zatim se elektrofiziološkim ispitivanjem otkriju aberantni (nenormalni) putevi provođenja.

Tijekom ablacije, radiofrekventna energija frekvencije 300 do 1000 kHz prolazi kroz kateter na tkivo koje je u tijesnom kontaktu s vrhom ablacijske elektrode, uzrokujući pretvaranje elektromagnetne u mehaničku energiju iona s posljedičnim kontroliranim zagrijavanjem tkiva na temperaturu od 50 do 70 °C. Pritom se u promjeru od tri do pet milimetara te na dubini od dva do tri milimetra stvara trajno oštećenje u obliku upale i mikrovaskularne ozlijede koje dovode do ishemije (slabije prokrvljenosti) i nekroze (odumiranja) ozlijeđenog dijela srčanih struktura. Tako se ti aberantni putevi trajno onesposobe za provođenje električnog impulsa.

Različiti oblici tahikardije, bilo one porijeklom iz pretklijetki ili iz klijetki, mogu se tako trajno rješavati.

Radiofrekventna ablacija u liječenju fibrilacije atrija

U poremećaju srčanog ritma poznatom pod nazivom fibrilacija atrija, električni impuls kruži po pretklijetkama i u nepravilnim vremenskim intervalima se prenosi na klijetke.

Zato u fibrilaciji atrija imamo apsolutnu aritmiju klijetki, bez ikakve dinamičke pravilnosti. Pritom je i izgon krvi iz srca od otkucaja do otkucaja promjenjiv (ovisno o razmaku između pojedinih otkucaja). Otkucaji srca su vremenski neujednačeni, često i značajno ubrzani, što dodatno opterećuje srce i remeti krvotok cijelog tijela.

Bolesnici osjećaju nepravilan rad srca, slabije podnose fizički napor, a aritmiju vide na elektroničkim tlakomjerima. Zato se danas pri samoj pojavi fibrilacije atrija nastoji čim prije ritam srca vratiti u sinusni ritam lijekovima, kako bi sinusatrijski čvor ponovno preuzeo ulogu centra vodiča električnih impulsa. Ako se u tome ne uspije, druga mogućnost je pokušati postići isti cilj doziranim udarom istosmjerne električne struje (defibrilatorom). Ako se uz navedene intervencije fibrilacija atrija ne vrati u sinusni ritam ili se uporno vraća, preostaje nam radiofrekventna izolacija plućnih vena.

Plućne vene, njih obično četiri (no u broju mogu varirati), dovode iz pluća krv bogatu kisikom u gornji dio lijeve pretklijetke. Mišićne stanice na spoju plućnih vena i lijeve pretklijetke, često su izvor fibrilacije atrija. Zato se danas, s ciljem vraćanja srca u trajni normalan ritam, radi radiofrekventna ablacija (takozvana izolacija plućnih vena).

Radiofrekventnom strujom se okruže mjesta u lijevom atriju, tik uz utoke plućnih vena. Tako se onemogući provođenje električnih impulsa nastalih na tom spoju, a sinusatrijski čvor preuzme namijenjenu mu ulogu, odnosno ulogu centra vodiča s posve normalnim srčanim ritmom.

Starijim i nemoćnim osobama se u slučaju fibrilacije atrija daje antikoagulantna terapija kako bi se, zbog nepravilnog rada srca i eventualnog nastanka ugruška u srcu, spriječio moždani udar. Ako je za vrijeme fibrilacije atrija frekvencija klijetki iznad 100 otkucaja u minuti, lijekovima se barem uspori na frekvenciju ispod 100 u minuti.

Povratak normalnim aktivnostima

Kolika je to blagodat vratiti se u normalan ritam, najbolje znaju oni kojima je taj ritam bio poremećen. Nakon RF ablacije srca zbog sporednog puta ili nakon RF izolacije plućnih vena zbog fibrilacije atrija, osobe se, uz redovite kardiološke kontrole, vraćaju svojim aktivnostima.