Nisu svi šumovi na srcu isti: koji su bezazleni, a koji nisu

Zdravo srce ne daje nikakve šumove pri svom radu. Ni najistančanije uho, kao ni najbolji stetoskop, neće otkriti nikakav šum, čuju se samo srčani tonovi, prvi i drugi srčani ton. Oni odražavaju zatvaranje srčanih zalistaka.

Prvi ton nastaje zatvaranjem zaliska između lijeve pretklijetke i lijeve klijetke, kao i između desne pretklijetke i desne klijetke. Drugi srčani ton nastaje zatvaranjem aortnog zaliska i zaliska plućne arterije. To je čista fiziologija, tu nema patologije.

Sistolički i dijastolički šum

Šum koji se čuje u vremenu između prvog i drugog srčanog tona, zove se sistolički šum. Sistola je vrijeme izbacivanja krvi iz lijeve klijetke u aortu te istovremeno iz desne klijetke u plućnu arteriju, a završava drugim srčanim tonom pri izbacivanju krvi te zatvaranju zalistaka aorte i plućne arterije.

Šum koji se čuje u vremenu između drugog srčanog tona i prvog tona je dijastolički šum. Dijastola je vrijeme punjenja klijetki krvlju iz lijeve i desne pretklijetke, a završava prvim srčanim tonom pri zatvaranju zalistaka između pretklijetki i klijetki.

Nedužni sistolički šum

Ponekad se, osobito u dječjoj dobi, zna čuti kratak i tih sistolički šum. Čuje se u prvoj trećini sistole. To je takozvani nedužni ili funkcionalni sistolički šum te odražava dobru snagu dječjeg srca ili pak blagu anemiju (slabokrvnost) uz potpuno zdravo srce, kako anatomski, tako i funkcionalno.

I u odraslih osoba se u anemiji, zbog ubrzanog krvotoka, uz potpuno zdravo srce može čuti blagi sistolički šum. Nastaje zbog potrebe organizma za kisikom nastale zbog malog broja eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) ili zbog smanjenja hemoglobina u eritrocitima te posljedičnog ubrzanja krvotoka. I to je nedužni ili funkcionalni šum na srcu.

Organski šum

Grubi, hrapavi sistolički šum (kao kad se „čisti grlo“), koji se čuje ispod desne ključne kosti uz prsnu kost, a koji se često širi i u vrat, znak je otežanog izgona krvi iz lijeve klijetke u aortu, odnosno znak je suženja aortnog ušća. Nastaje zato što su zalisci međusobno djelomično srasli ili su rubno promijenjeni zbog masnih naslaga i djelomične kalcifikacije te se nepotpuno otvaraju. To je organski šum, nastao zbog oštećenja aortnog zaliska.

Tri listića aortnog zaliska se u vrijeme izgona krvi iz lijeve klijetke trebaju sklopiti (priljubiti) uz stijenku aorte da omoguće lagan izgon krvi iz lijeve klijetke u aortu. Taj organski šum znak je nepotpunog otvaranja aortnog zaliska, dakle radi se o stenozi (suženju) aortnog zaliska, a to je srčana mana. Turbulentni i brzi protok krvi kroz suženi otvor daje taj grubi „hrapavi“ sistolički šum.

Dugačak sistolički šum

Isto tako, dugačak sistolički šum nad vrškom srca koji se širi prema lijevom pazuhu, znak je oštećenja mitralnog zaliska. Mitralni zalistak se nalazi između lijeve pretklijetke i lijeve klijetke (izgleda poput biskupske mitre i po tome je dobio ime).

Ako su listići mitralnog zaliska skvrčeni i nepotpuno zatvaraju ušće u trenutku kontrakcije lijeve klijetke, krv se vraća iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku (što je retrogradno i nije fiziološki) jer sva krv pristigla u lijevu klijetku treba biti izbačena u aortu. Zbog snage lijeve klijetke, krv se vraća pod velikim tlakom, što daje jasan sistolički šum. To je šum mitralne insuficijencije koji se najbolje čuje nad vrškom srca, a širi se prema lijevom pazuhu.

Dijastolički šumovi nikad nisu dobar nalaz

Dakle svaki šum koji se čuje u sistoli ne mora značiti srčanu manu, nego može biti i funkcionalan. Funkcionalni šumovi su obično tiši, zauzimaju prvu trećinu sistole, dok su organski grublji i traju duže od funkcionalnih. 

S druge pak strane, svaki dijastolički šum je patološki i odraz je srčane mane.

Dijastolički šum nad aortnim zaliskom znak je da se u dijastoli taj zalistak ne može u potpunosti zatvoriti („ne dihta“) te propušta krv koja se vraća iz aorte u lijevu klijetku odakle je malo prije bila izbačena.

Dijastolički šum nad vrškom srca, koji bi pjesnik opisao kao „kotrljajući“, znak je nepotpune separacije (nepotpunog otvaranja) dva listića mitralnog zaliska koji su djelomično srasli, pa nepotpuno otvoreni ometaju utok krvi iz lijeve pretklijetke u lijevu klijetku.

I aortni i mitralni zalistak su ranije najčešće bivali oštećeni reumatskom groznicom (autoimunom bolešću nakon streptokokne infekcije grla), a posljednjih desetljeća široka primjena antibiotika to je drastično smanjila. Danas su te srčane mane najčešće posljedica ateroskleroze.

Što još može stvarati šumove?

Šumove na srcu mogu stvarati i neprirodne komunikacije između pretklijetki (atrijski septalni defekt) i između klijetki (ventrikularni septalni defekt). Zbog male razlike u tlakovima u desnoj i lijevoj pretklijetki, atrijski septalni defekt stvara tihi šum. S druge strane, lijeva klijetka ima značajno viši tlak u vrijeme sistole od desne klijetke, pa se i uz minorni defekt te pregrade može čuti vrlo jak sistolički šum (reklo bi se „puno buke za ništa“). Ponekad zbog trenja krvi na stijenke tog malog otvora, može doći do njegovog spontanog zatvaranja. Ako je pak komunikacija široka, šum je blaži, a mana teža.

Dijagnosticiranje šumova na srcu

Zadaća svakog liječnika je pažljivo pregledati bolesnika. Rukom položenom sprijeda na prsni koš možemo osjetiti gdje je srčani vršak, a ponekad, kada je šum vrlo jak, možemo dlanom osjetiti i vibracije od turbulencije krvi ondje gdje ćemo nakon toga čuti jaki šum na srcu.

Zatim bolesnika treba pažljivo poslušati – ja često nakratko zaustavim disanje bolesnika (u isto vrijeme i sam prestajem disati) kako bih čuo i najtiše srčane šumove. Važno je imati iskustvo i dobar stetoskop.

Ako se šum čuje, prva nam je zadaća odrediti radi li se o sistoličkom ili dijastoličkom šumu. Zatim, ako je sistolički, je li funkcionalan ili organski. Sljedeća je zadaća odrediti koji zalistak je u pitanju. Uho i stetoskop su nekad bili presudni, a bitni su i danas u trijaži te indiciranju dalje obrade.

Potvrdu svega toga danas možemo dobiti na ultrazvuku srca (ehokardiografiji). Tu vidimo veličinu srca, promjere srčanih šupljina, debljinu srčanog mišića. Zadebljan srčani mišić će potvrditi opterećenost srca nekom od spomenutih mana. Uz upotrebu obojenog Dopplera, kojim točno određujemo smjer i brzinu protoka krvi, stvari postaju sasvim jasne.

Zaključno

Kada šumi more, to je romantika, ali kada šumi srce, to je panika, rekao bi pjesnik. Na sreću, današnje dijagnostičke mogućnosti su neusporedivo bolje od ranijih. Tehnološki napredci su kardiolozima od velike pomoći, a iskustvo kardiokirurga danas omogućava normalan životni vijek i kvalitetan život i onima koji ranije nisu imali tu sreću.

Danas se rade zatvaranja neprirodnih srčanih komunikacija, rekonstrukcije oštećenih srčanih zalistaka i njihove zamjene biološkom valvulom (najčešće od divlje svinje) ili mehaničkom valvulom izrađenom od umjetnih, karbonskih materijala. Svaki od umjetnih zalistaka ima određene prednosti i indikacije. Biološka ima kraći vijek (ugrađuje se starijim ljudima i ženama koje planiraju trudnoću), a mehanička ima duži vijek, ali zahtjeva antikoagulantnu terapiju, odnosno terapiju protiv zgrušavanja krvi.