Nije svaka bol u prsima infarkt: troponin kao pomoć u postavljanju dijagnoze

Bol u prsima je zagonetka i izazov za njeno rješenje, za svakog liječnika. Baš kao što je bol u trbuhu izazov za svakog kirurga.

Sve strukture prsnog koša mogu izazivati bolove; od kože, mišića, koštanih struktura, interkostalnih živaca (živaca koji izlaze iz torakalnog dijela kralježnične moždine s obje strane te s donje strane svakog rebra idu točno do sredine prsnog koša sprijeda), pleure (porebrica, ona uz unutrašnju stranu rebara, kao i ona koja obavija pluća), velikih krvnih žila, jednjaka i, konačno, ali ne manje važno, od srca.

Za razlučiti otkud su bolovi, potrebno je uzeti dobru anamnezu koja će nam biti prva vrijedna informacija. Naime, svaka spomenuta struktura ima svoje karakteristične bolove.

Što nas sve može boljeti u prsima?

Koža može pokazivati znakove upale (celulitisa), a zahvaćeni dio je crven i topliji od ostalih dijelova kože. bolesnik može imati zimicu i povišenu tjelesnu temperaturu.

Mišićna i koštana bol se pojačava na pokrete i napinjanje muskulature prsnog koša.

Upala živca ima tipične bolove koji se protežu od kralješnice (otraga), pa točno do sredine prsnog koša sprijeda. Ista je situacija i kod Herpes zostera gdje kožne promjene izgledaju isto kao i kod vodenih kozica (zapravo se radi o istom uzročniku, virusu varicelle). Bol kod herpes zostera je karakteristična i javlja se u obliku sijevanja, a kada se pojavi kožni osip, dijagnoza je „na dlanu“.

Upala pleure (plućne ovojnice) daje bolove pri disanju i to više „suha“, dok još značajnija količina tekućine nije razdvojila ta dva lista. Upala uzrokuje lučenje fibrina koji je gušći od bistre, sluzave tekućine u zdrava čovjeka i to uzrokuje „struganje“ listova pri disanju (onog s unutrašnje strane rebara i onog koji omotava pluća). Kada vodena porebrica razdvoji „listove“, bol obično prestaje.

Od velikih krvnih žila bol u prsištu, bol najčešće uzrokuju promjene u torakalnoj aorti. Disekcija (raslojavanje) stijenke aorte događa se kada se u stijenci formira druga cijev krvne žile i ona tada izgleda poput puške dvocijevke. Stijenka aorte ima osjetljiva živčana vlakna i njihovo trganje uzrokuje bolove. Naravno da tako oštećena stijenka aorte može popustiti pod tlakom krvi te dolazi do rupture aorte i nemogućnosti preživljavanja. Ako se posumnja na disekciju aorte, nekoliko početnih centimetara aorte se može vidjeti ultrazvukom, inače se dijagnoza postavlja CT-om (kompjutoriziranom tomografijom). Intervencijom prije rupture se sprječavaju daljnje komplikacije.

Spazmi jednjaka i refluksni ezofagitis (oštećenje sluznice jednjaka kiselim želučanim sadržajem koji se u nekih osoba vraća iz želuca) mogu biti slični angini pektoris ili infarktu srčanog mišića. Zanimljivo je da i spazmi jednjaka popuštaju na nitroglicerin, kao što je to slučaj i s bolovima u prsima u slučaju angine pektoris.      

Anginu pektoris, nastalu zbog suženja koronarnih arterija i slabije opskrbe srčanog mišića kisikom i hranjivim tvarima, prati bol u prsnom košu. Ako ta bol traje duže od petnaest minuta, treba pomišljati i na infarkt srčanog mišića.

Infarkt srčanog mišića nastaje zbog potpunog začepljenja koronarne arterije ili njene grane i odumiranja dijela srčanog mišića koji je ta krvna žila snabdijevala krvlju. Bol se javlja u prsištu sprijeda, često se širi u vrat i donju vilicu te u ruke (češće u lijevu).

Troponin kao pomoć u dijagnostici infarkta srca

Iz oštećenog ili odumrlog srčanog mišića oslobađa se troponin. Troponin je kontraktilni proteinski kompleks koji se sastoji od tri podjedinice (troponin C, I i T). Prvenstveno je vezan za kontraktilne elemente (miofibrile) srčanog mišića, a manji dio je slobodan u citoplazmi mišićnih stanica.

Troponin T i I su specifični za srčani mišić, no troponin T je u manjoj mjeri prisutan i u skeletnoj muskulaturi, pa su u slučaju upalnih bolesti skeletne muskulature ili kod nagnječenja skeletnog mišića moguće dileme o porijeklu. Stoga je troponin i najbolji izbor u slučaju sumnje na infarkt srčanog mišića. Troponin se otkriva laboratorijskom analizom krvi (troponin test). Vrijednost troponina u dijagnozi infarkta srčanog mišića tim je značajnija ako znamo da EKG (elektrokardiogram) ne pokaže svaki put da se radi o svježem infarktu srčanog mišića.

Postoje, dakle, infarkti srčanog mišića s karakterističnim elektrokardiografskim promjenama i infarkti bez tih promjena. Pouzdana dijagnoza je preduvjet današnjih intervencija u početnoj fazi infarkta, kada se radi koronarografija (kontrastno snimanje koronarnih arterija) da se vidi koja je arterija – desna ili lijeva, začepljena ugruškom krvi ili kalcificiranim masnim plakom, da bi se u istom zahvatu ugradio stent (potporanj). Uz dobro uzetu anamnezu, EKG i uz troponin, dijagnoza svježeg infarkta srčanog mišića je pouzdana.

Važno je naglasiti da i neke druge bolesti srca, primjerice miokarditis (upala srčanog mišića) ili nagnječenje srca pri padu s visine ili u prometnoj nesreći, mogu dovesti do povećanja troponina u serumu. Međutim, anamnestički podaci će nam dati informaciju o mogućem nagnječenju srca, a po dugotrajnoj povišenoj temperaturi, upalnim parametrima i elektrokardiografskim promjenama, ćemo posumnjati na miokarditis.