Izazov dijagnosticiranja i liječenja miokarditisa

Miokarditis je upalna bolest miokarda (srčanog mišića) uzrokovana infektivnim i neinfektivnim čimbenicima. Uz srčane mišićne stanice mogu biti zahvaćeni i vezivno tkivo srčanog mišića te male krvne žile, a vrlo često i osrčje (vezivna ovojnica oko srca), pa tada govorimo o mioperikarditisu.

Miokarditis je još uvijek velik izazov kardiologije jer se rijetko prepozna, nema jasno definiranu kliničku sliku, nema općeprihvaćenog dijagnostičkog standarda i terapija je sporna.

U našim krajevima najčešće se javlja ljeti i početkom jeseni. U to vrijeme su najčešće infekcije enterovirusom. Najčešće se javlja u djece i mladih osoba.

Uzročnici miokarditisa

Točnu učestalost miokarditisa je teško utvrditi jer je dosta asimptomatskih infekcija ili sa samo blažim simptomima.

• Virusi su najčešći uzročnici miokarditisa (enterovirusi i adenovirusi, pa i HIV).
• I neke bakterijske infekcije se mogu komplicirati s miokarditisom, primjerice zlatni stafilokok, pa difterija, beta hemolitički streptokok u sklopu reumatske vrućice ili direktno i nevezano za reumatsku vrućicu.
• Može biti riječ o direktnom toksičnom djelovanju virusa na srčani mišić ili da uzročnik stvara toksine koji štetno djeluju na srčani mišić (kakav je slučaj kod difterije koja je, zahvaljujući obaveznom cijepljenju, kod nas, na sreću, iskorijenjena) te o djelovanju preko imunološkog odgovora kakav se viđa nakon bakterijske infekcije grla beta hemolitičkim streptokokom, u slučaju reumatske groznice. Rijetko su uzročnici borelioza, leptospiroza ili toksoplazmoza.

Klinička slika

Klinička slika je jako šarolika: od akutnog oblika kojeg prati popuštanje srca kao pumpe (u oko 25% slučajeva), poremećaja ritma srca s ekstrasistolama (izvanrednim otkucajima koji nastaju u pretklijetkama – supraventrikularne ekstrasistole ili u klijetkama – ventrikularne ekstrasistole).

Moguć je totalni blok u provođenju impulsa iz pretklijetki u klijetke, što mogu pratiti omaglice i kratkotrajni gubici svijesti, a što zahtijeva ugradnju „pacemakera“ (elektrostimulatora srca). Pored toga, u akutnom miokarditisu moguća je iznenadna smrt, no ipak većina miokarditisa ima blažu kliničku sliku. U tim slučajevima je intenzitet bolesti blaži (subakutni) ili od početka ima kronični tijek.

Tjelesna temperatura može biti povišena duže vremena, uz tipičan nalaz ubrzanog pulsa neproporcionalnog visini temperature ili tjelesnog opterećenja. Kod djece je najbolje puls pogledati u snu. Ponekad se može čuti šum na srcu ili perikardijalno trenje što ukazuje na to da je uz srčani mišić zahvaćen i perikard (srčana ovojnica). U zdrave osobe nečujno, glatko klizanje srčane ovojnice po srcu pri srčanim kontrakcijama, u ovom se slučaju pretvara u čujno, grubo struganje. U većine bolesnika se pri pregledu ne nalazi nikakav patološki znak.

Postavljanje dijagnoze

Simptomi miokarditisa su nespecifični:

• osjećaj slabosti,
• umora,
• nepodnošenje fizičkog napora,
• zaduha, te
• bol u području prsišta.

Još uvijek nemamo zadovoljavajućih dijagnostičkih kriterija za dijagnozu miokarditisa.

Kada je riječ o laboratorijskim nalazima, sedimentacija eritrocita obično je lagano do umjereno ubrzana i dobar je pokazatelj tijeka bolesti. U trećine bolesnika prisutan je porast leukocita u krvi.

Enzim CK-MB (kreatinin kinaza) povišen je u krvi u desetak posto osoba s miokarditisom (povišen CK je i u zdravih osoba nakon veće fizičke aktivnosti), a srčani enzim troponin je još osjetljiviji u miokarditisu i povišen je u trećine bolesnika.

Virus se teško izolira, no u početku bolesti je korisno to pokušati – iz krvi, urina, stolice, sputuma, brisa ždrijela ili iz perikardijalnog izljeva ako je vidljiv i dobijemo uzorak.  Ako se naprave serološki testovi na viruse u ranoj fazi bolesti i ponove nakon dva do šest tjedana, četverostruki porast titra antitijela bi ukazivao na infekciju virusom. U tom smislu su vrjednija IgM od IgG antitijela (prva odražavaju akutnu fazu bolesti, a druga kroničnu fazu).

EKG (elektrokardiogram) je gotovo uvijek promijenjen. Frekvencija srca je ubrzana, a postoje i druge nespecifične promjene koje nam opet ne daju sigurnu dijagnozu. U težim slučajevima se mogu vidjeti različiti oblici poremećaja srčanog ritma te promjene slične onima u infarktu srčanog mišića. Ultrazvuk srca može pokazati slabiju kontraktilnost srčanog mišića u cijelosti ili pojedinih segmenata srčanog mišića, može se ponekad naći ugrušak krvi u srčanoj šupljini ili pak dobijemo normalan nalaz. Magnetska rezonancija s upotrebom kontrasta pokazala se je korisnom dijagnostičkom metodom.

Zašto i kada biopsija?

Ipak, biopsija endomiokarda je nezaobilazna dijagnostička metoda. Samo pozitivan nalaz potvrđuje dijagnozu, a negativan nalaz je sa sigurnošću ne isključuje, pa se često biopsija i ponavlja ako postoji klinička indikacija.

Liječenje i prognoza 

Liječenje miokarditisa ovisi o intenzitetu bolesti i njenim manifestacijama. Bolesnici se liječe u bolnici.

• U akutnoj fazi je obavezno mirovanje. Sportske aktivnosti treba odgoditi najmanje šest mjeseci ili dulje, ovisno o tijeku bolesti.
• Bolesnike koji imaju dekompenzaciju srca liječi se medikamentima, po poznatoj shemi zatajivanja srca.
• U slučaju bakterijske infekcije daju se antibiotici, a kod difterije najprije se daje antitoksin a zatim antibiotici.

• Bolesnicima s trombima (ugrušcima) u srcu viđenim na ultrazvuku, treba antikoagulantna terapija (lijek protiv zgrušavanja krvi).
• U slučaju značajnijih smetnji provođenja električnog impulsa praćenih omaglicama ili gubicima svijesti, potreban je elektrostimulator srca, a onima s po život opasnim poremećajima ritma i kardioverter defibrilator (koji prepoznaje po život opasne aritmije i prekida ih).

Naoko jednostavna virusna bolest srca može završiti i s transplantacijom srca.

Prognoza je nepredvidiva. Ne postoje jasni klinički kriteriji na temelju kojih bi se odredila prognoza.  U 50% oboljelih očekuje se potpuni oporavak, a ostatak ima trajne promjene EKG-a ili patološko proširenje srčanih šupljina s dekompenzacijom srca (popuštanjem srca kao pumpe).