Infekcijski endokarditis: srce na udaru bakterija

Endokarditis je mikrobna infekcija unutrašnje površine srca (endokarda). Najčešće se pojavljuje u intravenskih uživalaca droga, nositelja umjetnih srčanih zalistaka, u bolesnika na hemodijalizi te nakon invazivnih bolničkih intervencija.

Za bolest je karakteristično da se pojavljuju sitni trombi vezani za endokard, najčešće srčanih zalistaka, a rjeđe na endotelu klijetki ili lijeve pretklijetke. Ti sitni trombi budu kolonizirani bakterijama (tada ih nazivamo vegetacijama).

Endokarditis se pojavljuje u dva oblika: akutni i subakutni oblik. Neliječena, oba oblika su redovito smrtonosna.

Akutni bakterijski endokarditis

Bolest obično počinje iz punog zdravlja, s visokom temperaturom uz tresavicu, s naglim razvojem teške kliničke slike u svega nekoliko dana. Dolazi do destrukcije srčanih zalistaka i popuštanja srca kao pumpe (čiji su simptomi otežano disanje ili otok nogu ili oboje) te s pojavom metastatske infekcije. Čim srce kao pumpa slabi, tanki srčani zalisci brzo se oštećuju tako da ne mogu kao ranije fino zatvarati srčane šupljine. Inficirani sitni trombi (vegetacije) se otkidaju i nošeni strujom krvi završavaju u mozgu ili bilo kojem drugom dijelu tijela, stvarajući tamo gnojna žarišta, apscese.

Apscesi mogu nastati i u srčanom mišiću, razarajući zahvaćene strukture, s mogućim oštećenjem provodnog sistema srca i s pojavom blokade provođenja električnog impulsa ili s pojavom malignih poremećaja ritma srca. Apscesom oštećen srčani mišić može dovesti do izlijevanja krvi u perikardijalnu šupljinu (oko srca), a to ometa utok krvi u srce, što nazivamo tamponadom srca. Tamponada srca je po život vrlo opasna pojava.

Ovu šaroliku simptomatologiju redovito prate opća slabost, visoka temperatura, tresavica i vrlo teško opće stanje.

Postavljanje dijagnoze

Dijagnoza se postavlja:

• temeljem općeg stanja bolesnika,
• kliničkim pregledom (može se pojaviti šum nad srcem koji se čuje stetoskopom, a koji, na primjer, jučer nije bio prisutan. To je znak svježeg oštećenja srčanog zaliska). Često se može napipati povećana i bolna slezena, može se pojaviti metastatski apsces u mozgu s neurološkim ispadom ili u nekom drugom organu sa specifičnim simptomom.
• Laboratorijskim pretragama – upalnim parametrima: visok CRP (C reaktivni protein),  ubrzana SE (sedimentacija eritrocita) i povišena vrijednost leukocita u krvi te uzimanjem uzoraka krvi u vrijeme najviše temperature (hemokultura) za dokazivanje bakterija u krvi i ocjene njihove osjetljivosti na različite antibiotike.
• Elektrokardiogramom (EKG) u kojem iz dana u dan možemo pratiti dinamiku promjena u provodnom sistemu srca i poremećaju ritma.
• Ultrazvukom se preko prsnog koša mogu vidjeti vegetacije veće od 2 mm, a sondom kroz jednjak čak i 1-1,5 mm.
• Rendgenskom snimkom prsnog koša (RTG) može se otkriti popuštanje srca kao pumpe te plućnu emboliju.
• Kompjuteriziranom tomografijom (CT) može se otkriti apscese mozga ili drugih organa.

Liječenje

Liječenje se provodi kombinacijom više antibiotika intravenozno, po mogućnosti prema antibiogramu iz hemokulture.

Ipak, u nekih bolesnika se mora ići na zamjenu oštećenog zaliska s umjetnim zaliskom, uz prethodnu koronarografiju (kontrastnu snimku koronarnih arterija koje srčanom mišiću dovode krv s kisikom i hranjivim tvarima).

Subakutni bakterijski endokarditis 

Subakutni oblik bolesti se razvija polako, kroz nekoliko tjedana ili mjeseci. Rijetko dovodi do nastanka metastatskih infekcija, a uzročnici su mu slabije virulentni mikroorganizmi.

Simptomi

Simptomi su opći:

• umor,
• gubitak apetita,
• bolovi u mišićima i zglobovima,
• gubitak težine,
• bljedilo,
• znojenje. 

Temperature su subfebrilne (do 37,5° C), a stariji bolesnici mogu biti i afebrilni (bez temperature). Ako se na to nadoveže i kakva kraća antibiotska terapija nedovoljna za izlječenje bolesti, to može samo dodatno maskirati sliku bolesti, koja tada postaje slična gripi ili nekom respiratornom infektu. Slezena može biti tek malo povećana i teško se napipa.

Ako se kasno započne s liječenjem, mogu se pojaviti i specifični simptomi (embolije, kao i u akutnom obliku, i zatajivanje srca).

Postavljanje dijagnoze i liječenje

Dijagnostički postupci su isti kao i u akutnom obliku bolesti.

Liječenje se provodi intravenoznom primjenom više antibiotika, s nešto izmijenjenim antibiotskim izborom, odnosno prema antibiogramu ako se isti uspije dobiti iz hemokulture.

Neliječeni infekcijski endokarditis je uvijek smrtonosan i to subakutni oblik u roku od šest mjeseci, a akutni u roku od mjesec dana.

Prevencija bakterijskog endokarditisa

Mnogi dijagnostički i kirurški postupci u medicini i stomatologiji izazivaju prolaznu bakterijemiju (ulazak bakterija u krvotok). Stoga je općeprihvaćeno da se u rizičnih bolesnika (bolesnici s manama srčanih zalistaka ili s prirođenom srčanom greškom) preventivno daje antibiotska zaštita.