Bolesti perikarda: što su akutni i kronični perikarditis

Perikard je fibrozna opna koja poput zavezane vreće omotava srce. Prema tome, srce nije u izravnom kontaktu s plućima i ostalim organima u prsnom košu (jednjakom, ošitom) jer je omotano perikardom.

Perikard je građen od vezivnog tkiva te nema sposobnost kontrakcije poput srčanog mišića. On pasivno prati veličinu srčanih pretklijetki i klijetki, ovisno o tome koliko su napunjene krvlju ili su krv izbacile. Vrlo tanki sloj sluzave tekućine u prostoru između srca i perikarda (takozvani perikardijalni prostor) „podmazivanjem“ omogućuje nesmetano micanje srca pri kontrakciji. Ono naprosto klizi i pritom nema trenja (struganja) vanjske strane srca po perikardu, niti perikarda po srcu. Perikardijalni prostor je uzak, fino podmazan „virtualni prostor“ koji perikard ne udaljuje od srca, nego se naslanjaju jedan na drugog.

Uzroci perikarditisa

Nekada je vrlo čest uzrok upale perikarda, odnosno perikarditisa, bila tuberkuloza što je danas rijetkost. Glavni uzroci u današnje vrijeme su virusne infekcije, zatim bakterijske infekcije te, rijetko, gljivice ili paraziti.

Perikarditis mogu uzrokovati autoimune bolesti (kakva je reumatska groznica nastala poslije streptokokne angine), viđa se nakon infarkta srčanog mišića, pa kod kroničnog zatajivanja bubrega, bolesti štitnjače ili kore nadbubrežne žlijezde. Otvorena ili tupa trauma prsnog koša, kao i zračenje prsnog koša također mogu biti uzrokom perikarditisa. Kao što vidimo, etiološka lepeza je široka.

Akutni perikarditis

Akutni perikarditis je praćen općim upalnim simptomima:

• povišena tjelesna temperatura
• bolovi u mišićima
• slabost
• bolovi u prsima
• a česti su suh, neproduktivan kašalj i zaduha

Suhi i s izljevom akutni perikarditis

Suh akutni perikarditis je stanje u kojem je zbog upale poremećeno „fino podmazivanje“ toga virtualnog prostora, pa vanjska strana srca i unutrašnja strana perikarda „stružu“ jedna po drugoj. Dolazi do trenja što uzrokuje bol.  Bol u prsima se širi straga u gornji dio leđa te mijenja intenzitet s promjenom položaja tijela, a bolovi se pojačavaju prilikom udisaja. Zbog posljednjeg se ovi bolovi lako zamjene s bolovima u slučaju upale pleure (plućne ovojnice).

Treba ih razlučiti od boli pri angini pektoris, infarktu srčanog mišića, plućne embolije, od bolova u mišićno-skeletnom sustavu i od refluksa kiselog želučanog sadržaja iz želuca u jednjak. Perikardijalno trenje je karakterističan auskultatorni fenomen koji ga zasigurno demistificira. Liječnik koji ga je jedanput čuo, ne zaboravlja ga.

Akutni perikarditis s izljevom manje ili veće količine tekućine u perikardijalnu vreću (efuzivni perikarditis) je čest nastavak suhog perikarditisa. Kada se pojavi manja količina tekućine u perikardijalnoj vreći, bol može i nestati (nema više trenja između srca i perikarda), no ostali simptomi ostaju. Dapače, ako se izluči velika količina tekućine, a perikardijalna vreća se posve napuni tekućinom, kašalj i otežano disanje postaju izraženiji.

Zbog kašlja i otežanog disanja u ordinaciju mi je prije nekoliko godina došao bolesnik s dijagnozom akutnog bronhitisa, no sumnja na perikarditis, EKG (elektrokardiografija) i ultrazvuk srca su brzo pomogli u postavljanju prave dijagnoze.  Kada se perikardijalna vreća u potpunosti napuni tekućinom može prikliještiti krvne žile koje dovode krv u srce te izazvati takozvanu tamponadu srca sa životnom ugroženošću. Kada je u pitanju izljev u perikardijalnu vreću, važno je razlikovati izljev kod popuštanja srca kao pumpe jer tu izljev nema upalnih elemenata, za razliku od izljeva kod perikarditisa gdje su prisutni upalni elementi.

Kronični perikarditis

Kronični perikarditis je svaki oblik perikarditisa koji traje duže od tri mjeseca.

Može biti onaj s izljevom, efuzivni, gdje se (obično manji) izljev zadržava mjesecima, pa i nekoliko godina.

Može biti i konstriktivni perikarditis, gdje je zbog upale, zračenja prsišta ili zbog prethodnog kardiokirurškog zahvata, perikard jako zadebljan, pa i ovapnio. Kao takav stišće srce, ne dopuštajući mu da se dobro napuni krvlju te izbaci dovoljno krvi za opskrbu organizma. Javljaju se simptomi kao i kod popuštanja srčanog mišića (iako srčani mišić ima dobru snagu, samo se nedovoljno puni i izbačaj srca je mali).

Postavljanje dijagnoze

Dijagnoza perikarditisa se postavlja temeljem:

• dobro uzete anamneze
• kliničkog pregleda bolesnika
• EKG-a (elektrokardiograma) koji je specifično promijenjen
• Laboratorijskih pretraga: SE (sedimentacija eritrocita), KKS, DKS kompletne i diferencijalne krvne slike (koje će prema broju leukocita i diferencijalnoj krvnoj slici sugerirati radi li se o bakterijskoj ili virusnoj infekciji), CRP (bitan pokazatelj akutne upale), ureje i kreatinina (kao pokazatelji zatajivanja bubrega i eventualno zbog toga nastalog perikarditisa). U novije vrijeme analiziraju se i srčani enzimi te pokazatelji zatajivanja srca kao pumpe
• Rendgena srca i pluća – puna perikardijalna vreća daje srcu izgled „demižone“
• Ultrazvuka srca koji je nenadmašan u otkrivanju manje ili veće količine perikardijalnog izljeva zbog svoje preciznosti, dostupnosti i zato što nema zračenja
• CT i MR prsnog koša – uz to što mogu otkriti perikardijalni izljev, mogu ponekad otkriti i uzrok nastanka izljeva

Liječenje

Svakog bolesnika s akutnim perikarditisom treba hospitalizirati te pokušati otkriti uzrok. Tu će se pratiti veličina izljeva i preduhitriti eventualna ugroženost bolesnika zbog prijeteće tamponade srca. U slučaju prijeteće tamponade srca radi se evakuacija tekućine (punkcijom) iz perikardijalnog prostora.

Široka je lepeza medikamenata i postupaka u liječenju perikarditisa (jer je i lepeza uzroka široka) – od nesteroidnih antireumatika, antibiotika, tuberkulostatika, kortikosteroida, imunosupresiva, citostatika do dijalize.

Konstriktivni perikarditis se liječi operativno, odnosno uklanjanja se perikard koji stišće srce.