Teže komplikacije sinusitisa: koji su simptomi i kada potražiti pomoć

Sinusitis ili rinosinusitis podrazumijeva upalu sluznice nosa i paranazalnih šupljina. Ako traje kraće od četiri tjedna, onda govorimo o akutnoj upali sinusa.

Najčešći uzrok je virusna infekcija koja se često prezentira kao prehlada ili hunjavica. Rjeđe je akutni sinusitis uzrokovan bakterijama, a u takvih pacijenata simptomi traju dulje (najčešće dulje od 10 dana) te  često imaju gnojni iscjedak iz nosa i izraženiju bolnost u licu. Katkad je tijek bolesti karakteriziran i tzv. „dvostrukim pogoršanjem“, odnosno simptomima pogoršanja nakon inicijalnog perioda poboljšanja u tijeku liječenja bolesti.

Više vrsta komplikacija

Kod manjeg dijela bolesnika s akutnim bakterijskim rinosinuitisom (ABRS) dolazi do širenja bakterijske upale izvan paranazalnih sinusa u središnji živčani sustav, orbitu(područje oka) ili okolna tkiva.

Klinička prezentacija ovisi o vrsti komplikacije.

Preseptalni (periorbitalni) celulitis – pacijenti se obično javljaju s bolovima u oku i otokom vjeđa te crvenilom kože vjeđa, bez proptoze (izbočenje očne jabučice), diplopije (dvoslike) ili boli s pokretima očiju, što razlikuje preseptalni od orbitalnog celulitisa.

Orbitalni celulitis – važno je razlikovati preseptalni celulitis od orbitalnog celulitisa, teške infekcije koja zahvaća meko tkivo iza orbitalnog septuma. Ovo stanje zahtijeva hitnu dijagnostiku i liječenje. Bolesnici s orbitalnim celulitisom imaju bol u oku, jaki otok i eritem (crvenilo kože) očnih kapaka, ali također mogu imati bol kod pokreta očiju, proptoze i diplopije što ukazuje na zahvaćenost orbitalnog tkiva.

Subperiostalni apsces – riječ je o komplikaciji orbitalnog celulitisa. Simptomi subperiostalnog apscesa slični su orbitalnom celulitisu, ali izraženo otežano i bolno pomicanje očne jabučice sugerira na apsces.

Osteomijelitis sinusnih kostiju – akutni osteomijelitis (upala kostiju sinusa) se obično manifestira postupnom pojavom simptoma tijekom nekoliko dana ili čak tjedana. Pacijenti obično osjećaju tupu bol na zahvaćenom mjestu. Mogu biti prisutni i lokalni (bolnost u licu, toplina, crvenilo kože i oteklina), te sistemski simptomi (povišena tjelesna temperatura praćena zimicom i tresavicom).

Meningitis – bolesnici imaju povišenu temperaturu, vrlo često i uz groznicu, ukočenost vrata i promjenu stanja svijesti.

Intrakranijalni apsces – glavobolja je gotovo najčešći simptom intrakranijalnog apscesa. Takva glavobolja se obično ne može ublažiti lijekovima protiv bolova. Bolesnici također mogu imati povišenu temperaturu, groznicu, ukočenost vrata, promjenu stanja svijesti, neurološke ispade i povraćanje (zbog povećanog intrakranijalnog tlaka).

Septička tromboza kavernoznog sinusa – pacijenti često imaju nespecifične simptome, ali mogu biti prisutni simptomi paralize kranijalnih živaca koji su važan znak za hitni odlazak na specijalistički pregled i obradu.

Kada se hitno javiti liječniku

Bolesnici s ABRS-om koji imaju znakove ili simptome koji ukazuju na širenje bolesti izvan paranazalnih sinusa i nosne šupljine (u središnji živčani sustav, orbitu ili okolna tkiva) zahtijevaju hitnu dijagnostiku i liječenje. To uključuje pacijente sa sljedećim znakovima ili simptomima:

• jaka i trajna glavobolja,
• periorbitalni edem, upala ili eritem,
• promjene vida (dvoslike ili oslabljen vid),
• izbočenje očne jabučice,
• bolnost pri pokretima oka,
• pareze (slabost ili kljenut) kranijalnih živaca,
• promijenjena svijest,
• ukočenost vrata ili drugi meningealni znakovi,
• edem papile ili drugi znak povišenog intrakranijalnog tlaka.

Postavljanje dijagnoze

Inicijalna procjena obavlja se u hitnoj službi te se pacijent ovisno o stanju i dijagnostičkim nalazima upućuje i na pregled otorinolaringologu (često je potreban i hitni pregled oftalmologa, neurologa, a ponekad i neurokirurga). Specifični pristup dijagnostici i liječenju varira ovisno o sumnji na komplikaciju, iako je većini pacijenata potrebno slikovna obrada (CT, MRI) i uzimanje brisa za mikrobiološku analizu. 

Slikovno snimanje

Tip dijagnostičke obrade temelji se ovisno o sumnji na komplikaciju, ozbiljnosti bolesti,  dostupnih modaliteta snimanja. Kada se klinički sumnja na intraokularnu ili intrakranijalnu infekciju, obično se radi kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI; bez i s kontrastom) glave, uključujući paranazalne sinuse. CT je poželjniji za procjenu erozije kosti, dok MRI može bolje razlikovati apscese od upaljenog tkiva u mozgu ili oku.

Snimanje nije indicirano u bolesnika s klinički dijagnosticiranim nekompliciranim rinosinusitisom. Ako se ipak učini, nalaz CT-a će obično pokazati promjene tipične za pacijente s akutnim rinosinuitisom: tekuću kolekciju u sinusima, edem sluznice i mjehuriće zraka unutar sinusa. Međutim, ovi nalazi su nespecifični jer su abnormalnosti sluznice česte među asimptomatskim odraslim osobama, a edem sluznice, mjehurići zraka i nivo tekućine također su uočeni u bolesnika s običnom prehladom. Obične RTG snimke su još manje korisne zbog slabe osjetljivosti i specifičnosti te njihova primjena nije opravdana u svakom akutnom sinusitisu niti prehladi.

Nasuprot tome, radiološko snimanje je indicirano u pacijenata sa znakovima ili simptomima koji ukazuju na širenje infekcije izvan paranazalnih sinusa i nosne šupljine (tj. komplikacijama rinosinuitisa).

Mikrobiološka ispitivanja

Važno je uzeti bris za mikrobiološku analizu iz sinusnog aspirata ili endoskopski iz području otvora sinusa kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na intrakranijalno proširenje infekcije ili druge ozbiljne komplikacije. Ove kulture obično uzima otorinolaringolog tijekom zahvata ili endoskopije. Nazalne kulture iz slijepih briseva ili gnojnih nazalnih sekreta nisu pouzdane i manje su korisne u dijagnozi kompliciranog ABRS-a. Dodatnu evaluaciju, kao što je potreba za lumbalnom punkcijom za pacijente sa sumnjom na meningitis, treba procijeniti liječnik neurolog ili infektolog.