Donošenje odluke o odstranjivanju mandula: tko i kada treba na zahvat?

Mandule, tonzile ili krajnici su sinonimi za limfatično tkivo koje se nalazi na strateški važnom mjestu koje se zove aerodigestivno križište, odnosno križište dišnog i probavnog sustava.

Premda, kada se spomenu mandule, prvo što nam pada na pamet su nepčane mandule ili krajnici, tu postoji još četiri drugih mandula. To su takozvana treća mandula ili mandula nosnog ždrijela te dvije mandule oko ušća Eustahijevih tuba (također u nosnom ždrijelu, a u kontaktu su sa spomenutom trećom mandulom) te šesta mandula, odnosno jezična mandula koja polazi s korijena jezika i spušta se prema donjem ždrijelu.

Spomenuto aerodigestivno križište je mjesto na kojem dolazi do najvećeg unosa raznih antigena, virusa i bakterija u prvim godinama života. Svaki novi antigen biva registriran u tom imunosno aktivnom tkivu te bi za svaki sljedeći susret s njim trebao biti izgrađen imunosni obrazac obrane od tog antigena. Drugim riječima, na tom mjestu imunosni sustav uči prepoznati „napadače“.

Apsolutne i relativne indikacije za zahvat

Tonzilektomija ili kirurško odstranjenje mandula je u povijesti najčešće izvođen kirurški zahvat, a tako je ostalo do danas iako se broj zahvata smanjuje. Prema hrvatskim smjernicama za tonzilektomiju postoje apsolutne i relativne indikacije.

Apsolutne indikacije su:

• ponavljajuće upale tonzila, pet i više puta u godinu dana,
• trajna opstrukcija dišnog puta hipertrofičnim tonzilama,
• komplikacije tonzilitisa kao što je peritonzilarni apsces ili sepsa,
• opstruktivni sindrom s apnejama tijekom spavanja,
• sumnja na zloćudnu bolest.

Od relativnih indikacija su kronični tonzilitisi, odnosno mandule koje su kronično promijenjene te često izazivaju grlobolju i neugodni zadah zbog nakupljanja hrane u nišama koje postoje na njihovoj površini. To je, u pravilu, indikacija za odrasle.

Druga relativna indikacija je loš zagriz koji zahtijeva nošenje ortodontskog aparatića i za to je potrebna apsolutna prohodnost gornjeg dišnog puta kako bi dijete moglo i uz zatvorena usta idealno disati na nos.

Broje se samo bakterijske upale mandula

Za prvu indikaciju, odnosno pet i više tonzilitisa godišnje, treba znati da se tu broje samo one upale mandula koje su dokazano ili vjerojatno bile bakterijske.

Više od 80% upala grla su izazvane raznim virusima. I zdrava djeca, koja godišnje mogu imati i do osam puta akutne infekcije gornjih dišnih putova (u okviru kojih i upale mandula), uglavnom su bolesna od nekih respiratornih virusa. Te virusne upale mandula se ne broje u kvotu od pet i više tonzilitisa godišnje.

Zahvati više nisu isti

Trend tonzilektomija je u velikom padu posljednjih desetljeća. Razlog tome je promjena medicinskih pristupa na tragu minimalno invazivne medicine ali, u prvom redu, promjena patologije stanovništva.

Primjerice, prije tridesetak godina u Hrvatskoj su najčešća indikacija za tonzilektomiju bile ponavljajuće streptokokne angine; 80 do 90% djece je bilo tonzilektomirano zbog te indikacije. Danas je vodeća indikacija trajna opstrukcija dišnog puta; dakle, velike mandule koje nisu upaljene, ali ometaju normalno disanje djeteta, a nerijetko i gutanje krute hrane.

Upravo iz tog razloga se mijenja i sam zahvat. Tako je velik dio nekadašnjih tonzilektomija, odnosno operacija kojim se je odstranjivalo cijelo tonzilarno tkivo, danas zamijenjen s tonzilotomijom. Taj zahvat odstranjuje samo onaj dio tonzilarnog tkiva koji strši izvan nepčanih lukova. Tako se rješava opstrukcija disanja, ali ostaje još dovoljno imunosno kompetentnog tkiva koje obavlja svoju obrambenu ulogu.

Kada se odlučiti za operaciju?

Za zahvat se treba odlučiti tek kada postoji indikacija. Nekada je bio stav da se mandula nosnog ždrijela ne vadi prije druge godine života, a nepčane tonzile prije treće godine. Naravno da može postojati razlog da se to učini i prije te dobi, premda ne tako često.

Kad postoji indikacija za operaciju samo treće mandule (mandule nosnog ždrijela, dakle one mandule koja se nalazi iza i iznad mekog nepca te se ne vidi kada dijete otvori usta), odstranjuje se samo ta mandula. Ako postoji indikacija za operaciju nepčanih tonzila, uvijek se „u paketu” odstranjuje i treća mandula. Treća mandula inače spontano nestaje tijekom puberteta za razliku od nepčanih mandula koje se smanjuju, ali ne nestaju.

Prava istina o mandulama i zaštiti donjih dišnih putova

Mit o mandulama kao zaštitniku donjih dišnih putova još uvijek postoji i dijelom je to istina. No nije dokazano da će dijete nakon tonzilektomije dobivati česte bronhitise i upale pluća.

Naime, mandule imaju svoju imunosnu vrijednost do po prilici sedme godine života i nakon toga se pretvaraju u vezivno tkivo koje više ne proizvodi antitijela i nema nikakvu imunosnu vrijednost.

Naravno da to nije razlog da se odstrane, ali dobro je znati u razumijevanju mita o njihovoj „doživotnoj” važnosti za obranu donjih dišnih putova.

Oporavak nakon zahvata

Poslijeoperacijski tijek kod potpunog odstranjena nepčanih tonzila traje dva tjedna i uvijek je bolan, posebice kod odraslih. Nerijetko postoji i refleksna bol u ušima koja nema veze s upalom uha, već s činjenicom da isti živac osjetilno inervira i ždrijelo i srednje uho.

U tih 14 dana nakon operacije lože su prekrivene sirastim naslagama koje su fibrin i tipične su u cijeljenju sluznice. Postoji i neugodni zadah iz usta koji je vezan uz proces cijeljenja, ali i uz tip prehrane.

U tom razdoblju hrana treba biti kašasta ili se uzimaju gotovi pripravci koji sadrže potrebne energetsko elektrolitske sastojke. Prvih dana nakon operacije potrebno je uzimati i analgetike – paracetamol i ibuprofen u kombinaciji.

Više stručnih savjeta potražite u poliklinici za dijagnostiku i liječenje bolesti uha nosa i grla te za minimalno invazivnu estetsku kirurgiju glave i vrata Alba Rubra.