Sve što treba znati o prehrani bolesnika s Crohnovom bolesti

Kronične upalne bolesti crijeva (engl. Inflammatory Bowel Diseases – IBD) obuhvaćaju više različitih pojavnosti bolesti, među kojima se osobito ističu Crohnova bolest (engl. Crohn’s Disease – CD) i ulcerozni kolitis (UC).

Crohnova bolest je kronična upalna bolest crijeva nepoznate etiologije koja može zahvatiti bilo koji dio probavne cijevi, od usne šupljine do anusa. Karakterizirana je upalom svih slojeva probavne cijevi i diskontinuitetom upalnih promjena. Lokalizirana Crohnova bolest definira se kao bolest koja zahvaća ukupno manje od 30 cm crijeva, dok ekstenzivna Crohnova bolest zahvaća više od 100 cm crijeva (ukupni zbroj upalno promijenjenih segmenata crijeva).

Uzroci upalnih bolesti crijeva

Etiologija upalnih bolesti nije u potpunosti razjašnjena, u osnovi je riječ o upali koja nastaje nakon neodgovarajućeg odgovora imunološkog sustava crijeva na antigene crijevne mikrobiote. Obje bolesti karakterizirane su izmjenama razdoblja aktivne bolesti (klinički relaps) i mirne kliničke slike (remisija).

Nažalost, gotovo 50% bolesnika prezentira se učestalim ili periodičnim pogoršanjima kliničke slike. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis u osnovi su sustavne autoimune bolesti koje su praćene i brojnim komplikacijama na drugim organskim sustavima. Kod djece se često bilježi zastoj u rastu.

Posebno učestala pojava kod bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva, posebice onih s Crohnovom bolešću, jest i značajan gubitak tjelesne mase te proteinsko-energetska malnutricija. Te su pojave posljedica raznovrsnih čimbenika kao što su gubitak apetita, izbjegavanje hrane zbog provociranja periumbilikalne boli (bol oko pupka) i proljeva, malapsorpcije i maldigestije, interakcije s lijekovima te drugih, u prvom redu postoperativnih komplikacija.

Povezanost prehrane i upalnih bolesti crijeva

U terapijskom pristupu liječenju IBD u posljednjih nekoliko desetljeća sve veći broj studija vraća se temeljnim hipotezama povezanosti različitih načina prehrane ili vrsta hrane i probavnog sustava. Također se nastoji rasvijetliti uloga prehrane kao čimbenika rizika za pojavu upalnih bolesti crijeva te kao potporne, ali i kao moguće primarne terapije.

Općenito je uočeno da je prozapadnjački način života s velikim udjelom „brze hrane“, velike količine slatke hrane, hrane s malo vlakana i prekomjernim unosom omega-6 masnih kiselina, povezan s visokom incidencijom upalnih bolesti crijeva. Uočen je i niži rizik upalnih bolesti crijeva u osoba koje konzumiraju više voća i povrća te na viši rizik kod osoba koje konzumiraju manje voća i povrća te više masnoća životinjskog podrijetla i šećera.

Studije su pokazale da kod oboljelih od Crohnove bolesti postavljanju dijagnoze učestalo prethodi porast tjelesne mase i razvoj pretilosti. Nepoželjne promjene sastava mikrobiote također su svojstvene upalnim bolestima crijeva te se suvremeni pristupi dijetoterapiji upalnih bolesti crijeva temelje upravo na pokušajima moduliranja mikrobiote uz pomoć prehrane i sastojaka porijeklom iz hrane.

Nutritivni status oboljelih

Pothranjeni pacijenti s IBD imaju veću vjerojatnost hitne hospitalizacije te veću vjerojatnost hospitalizacije zbog infekcije. Osim toga, kod hospitaliziranih pacijenata je malnutricija nezavisni čimbenik rizika za razvoj venske tromboembolije, ne-elektivnog kirurškog zahvata, duljeg boravka u bolnici i povećane smrtnosti. Težinu malnutricije u IBD određuje aktivnost bolesti, trajanje i ekstenzija, a osobito i intenzitet upalnog odgovora koji potiče katabolizam te djeluje anoreksigeno. Pacijenti s Crohnovom bolešću su u riziku malnutricije i u fazama remisije, dok pacijenti s ulceroznim kolitisom razviju probleme uglavnom u aktivnoj fazi bolesti.

Tijekom posljednjeg desetljeća pretilost je sve češća pojava kod pacijenata oboljelih od upalnih bolesti crijeva. U zapadnom civilizacijskom krugu, 20 do čak 40% bolesnika s IBD je pretilo, a pretili bolesnici imaju veći rizik od komplikacija bolesti, povećanu vjerojatnost za pojavu infekcija, veći broj hospitalizacija te potencijalnih kirurških zahvata. Isto tako, pretilost se veže uz brži klirens bioloških agensa što rezultira niskim koncentracijama lijekova te suboptimalnim odgovorom na biološku terapiju.

Osim povećanja masnog tkiva, kod ovih bolesnika često je prisutno i smanjenje mišićne mase, odnosno sarkopenija. Osim smanjenja mišićne mase, sarkopenija je definirana i smanjenjem mišićne snage te smanjenom funkcijom mišića. Karakteristična je za osobe starije dobi, a prevalencija u hospitaliziranih bolesnika je gotovo 70%. Iako se često povezuje s osobama sitnije građe, danas je sve češća i u populaciji pretilih bolesnika, kao što je primjerice slučaj i kod IBD bolesnika. Potvrđena sarkopenija prediktor je kirurških intervencija, a povezuje se s lošijim postoperativnim tijekom obilježenim komplikacijama.

Potrebno je naglasiti važnost perioperativne nutritivne intervencije koja smanjuje rizike i potencijalne komplikacije. Preporučuje se da njega pacijenta uključuje mjerenje sastava tijela, odnosno mjerenje udjela mišićnog i masnog tkiva te praćenje dijetetičara uz odgovarajuće provođenje prilagođene tjelesne aktivnosti i/ili fizikalne terapije.

Isključiva i parcijalna enteralna prehrana

Dijetoterapija i klinička prehrana imaju značajno mjesto u liječenju bolesnika s upalnim bolestima crijeva. Spektar nutritivnih intervencija obuhvaća dijetoterapiju, primjenu artificijelne prehrane (enteralne i/ili parenteralne prehrane), nadomjesnu primjenu mikronutrijenata te primjenu farmakonutrijenata kao potpornu terapiju.

Prehrana bolesnika u remisiji u pravilu se ne razlikuje značajno od uobičajene prehrane zdrave populacije, međutim, preporučuje se uskladiti dijetne preporuke s individualnim potrebama i stanjem bolesnika te izbjegavati namirnice koje potenciraju tegobe i u mirnoj fazi bolesti.

Enteralna prehrana je izuzetno značajan dio nutritivnog liječenja upalnih bolesti crijeva, a u pojedinim situacijama ima značenje primarne terapije. Razlog za uvođenje isključive enteralne prehrane (engl. exclusive enteral nutrition, EEN) kod djece oboljele od Crohnove bolesti je sprečavanje neželjenog učinka pothranjenosti na rast te u izbjegavanju ili odgađanju uvođenja steroidne terapije. Studije u pedijatrijskoj populaciji pokazale su sličnu učinkovitost steroida i isključive enteralne prehrane, a u nekim je situacijama isključiva enteralna prehrana superiornija glukokortikoidnoj terapiji u djece.

Enteralna prehrana kod odraslih i djece

Iako su ranije studije upućivale na prednosti isključive enteralne prehrane poglavito u pedijatrijskoj populaciji, u novije vrijeme metaanalize ukazuju na potencijalnu korist primjene isključive enteralne prehrane i kod odraslih bolesnika. Smatra se kako se lošiji rezultati bilježe kod odraslih zbog slabije suradljivosti i adherencije (razina pridržavanja dogovora s liječnikom o terapiji) u odnosu na djecu te činjenice da se kod odraslih bolesnika enteralna prehrana prekasno koristi u terapijske svrhe, najčešće tek nakon nedjelotvornosti standardne medikamentne terapije i posljedičnog razvoja komplikacija uz narušeni nutritivni status. Nasuprot tome, kod djece se nutritivna terapija uvodi rano, odmah nakon postavljanja dijagnoze.

Enteralna prehrana je najdjelotvornija ako se daje kao jedina namirnica (isključiva enteralna prehrana) uz vodu, u duljem razdoblju, najčešće tijekom šest do osam tjedana. Također je djelotvornija ako se koristi u ranim fazama bolesti i u slučajevima kada promjene zahvaćaju tanko crijevo ili tanko i debelo crijevo.

Parcijalna enteralna prehrana u kombinaciji s eliminacijskom dijetom još je jedna opcija koje se sve više afirmira tijekom posljednjih nekoliko godina. Takav pristup podrazumijeva unos parcijalne enteralne prehrane u količini od 25 do 50% energetskih potreba, a ostatak se podmiruje prehranom koja je prilagođena oboljelima od upalnih bolesti crijeva (tzv. eliminacijska dijeta).

Specijalna eliminacijska dijeta za oboljele od Crohnove bolesti

Najveći broj novijih kvalitetnih istraživanja odnosi se na eliminacijsku dijetu posebno dizajniranu za oboljele od Crohnove bolesti (CDED, Crohn’s Disease Exclusion Diet). Ta dijeta podijeljena je u tri faze i kombinira striktnu eliminacijsku dijetu koja se postupno liberalizira s primjenom parcijalne enteralne prehrane.

• Prva faza dijete traje šest tjedana i u tom razdoblju 50% energetskih potreba podmiruje se putem enteralne prehrane, a normalnom prehranom unose se namirnice koje je obvezno svakodnevno konzumirati poput bijelog mesa peradi, jaja, krumpira, banana te odabranih vrsta povrća, voća, žitarica i hrane životinjskog porijekla. U potpunosti su zabranjene sve industrijski prerađene namirnice, glutenske žitarice, mlijeko i mliječni proizvodi te brojna druga hrana.
• U drugoj fazi dijete, nakon šest tjedana, uvode se dodatne namirnice koje su još uvijek striktno propisane, a udio energije koji se podmiruje iz enteralne prehrane smanjuje se na 25%.
• Treća faza dijete koja nastupa nakon 12 tjedana nalikuje općepoznatim modelima zdrave prehrane i poželjno je pridržavati se dugoročno ovog načina prehrane.

Uvođenje i praćenje bolesnika s Crohnovom bolesti na dijeti CDED poznatoj i pod nazivom „Modulife“ obavlja isključivo zdravstveni djelatnik – liječnik ili dijetetičar/klinički nutricionist. Ovaj model dijete u više je istraživanja dokazan kao terapijski pristup kojim se bolesnika može uvesti u remisiju, a moguće ga je koristiti i uz druge, konvencionalne modalitete liječenja, uključujući i biološku terapiju.

Mikronutrijenti i farmakonutrijenti

Nedostatak različitih mikronutrijenata uočen je u bolesnika s IBD, posebice pojave upalnih promjena na crijevu koje se javljaju na mjestima važnim za apsorpciju pojedinih nutrijenata. Najčešće su prisutni nedostatci vitamina B12, željeza, folne kiseline, kalcija i vitamina D.

Primjena različitih farmakonutrijenata u liječenju IBD u posljednjih nekoliko godina je u središtu interesa brojnih istraživanja. Nutrijenti za čiju ulogu u mogućoj prevenciji ili liječenju IBD ima najviše znanstvenih dokaza su vitamin D, transformirajući čimbenik rasta beta (TGF ß), kurkumin te omega-3 masne kiseline.

Niska razina vitamina D povezana je s upalnim bolestima crijeva, a njegova nadomjesna terapija pokazala je potencijalnu terapijsku korist. Vitamin D ima višestruke potencijalne korisne učinke na upalna zbivanja u crijevu kroz različite mehanizme djelovanja. Aktivni metabolit (1,25-dihidroksivitamin D) veže se za receptor u različitim tkivima, uključujući stanice imunosnog sustava, u kojima modulira ekspresiju gena. Intervencijske studije upućuju na potencijal smanjenja vrijednosti markera upalne aktivnosti primjenom vitamina D. Koncentracija vitamina D u krvi pri kojoj se takav učinak očituje kreće se u rasponu od 75-100 nmol/L.

Visoka učestalost nedostatka vitamina D susreće se naročito kod Crohnove bolesti, a novije studije ukazuju kako klinička aktivnost bolesti i kvaliteta života oboljelih značajno koreliraju s koncentracijom vitamina D u krvi, što ukazuje na potrebu nadomjesne primjene.

Iako još uvijek ne postoji optimalni protokol nadomjesne primjene vitamina D kod upalnih bolesti crijeva, preporučuje se postizanje koncentracije vitamina D u krvi između 75 i 125 nmol/L. Ta vrijednost pokazala se sigurnom i može imati povoljno djelovanje na aktivnost bolesti. Smatra se kako bi se dnevne doze za ovu populaciju trebale kretati između 1.800 – 10.000 IJ, uz napomenu da je za primjenu doza viših od 4.000 IJ potreban izravan liječnički nadzor uz praćenje laboratorijskih parametara.