Razumijevanje Cushingovog sindroma: simptomi i liječenje

Cushingov je složen endokrinološki poremećaj koji nastaje zbog prekomjernog lučenja hormona kortizola. Ime je dobio po američkom liječniku Harveyju Cushingu koji ga je 1932. godine prvi opisao. Kortizol izlučuju nadbubrežne žlijezde, parni organ smješten povrh oba bubrega.

Kod svake zdrave osobe dinamika lučenja kortizola kontrolirana je mehanizmom negativne povratne sprege od strane hipofize putem lučenja adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i od strane hipotalamusa kroz lučenje kortikoliberina ili ACTH otpuštajućeg hormona (eng. ACTH releasing hormone). Kortizol, kao jedan od glavnih stresnih hormona, ima ključnu ulogu u metabolizmu bjelančevina, ugljikohidrata i masnoća, čime nam omogućava energiju, točnije njezinu pretvorbu. Regulira krvni tlak i razinu glukoze u krvi, utječe na naš imunološki sustav i modulira reakciju našeg tijela na stres. Obrazac lučenja kortizola podrazumijeva diuralni ritam, s maksimalnim lučenjem u ranim jutarnjim satima te minimalnim lučenjem u ranim večernjim satima.

Prekomjerno lučenje kortizola (hiperkortizolizam ili hiperkorticizam) uvjetuje niz poremećaja metabolizma s potencijalno kobnim posljedicama, ponajviše od kardiovaskularnih bolesti. Prije svega, potrebno je definirati uzrok prekomjerne razine kortizola u serumu. Vjerojatno najčešći uzrok hiperkortizolizma je široka upotreba kortikosteroida koji definiramo kao jatrogeni Cushing i do kojeg dolazi u sklopu liječenja drugih bolesti poput astme, reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa i mnogih drugih.

Uzroci

Najčešći uzrok endogene prekomjerne sekrecije kortizola je Cushingova bolest. U podlozi je benigni, ali hormonski aktivan tumor hipofize, čije prekomjerno lučenje ACTH prekomjerno stimulira aktivnost nadbubrežnih žlijezda dovodeći do prekomjernog lučenja kortizola.

Osim hipofize, izvor prekomjerne sekrecije ACTH mogu biti i neka onkološka stanja poput mikrocelularnog karcinoma pluća i karcinoida. Izvor prekomjernog lučenja može biti i u jednoj ili obje nadbubrežne žlijezde, a u podlozi takvih stanja su najčešće adenomi, benigni i hormonski aktivni tumori nadbubrežnih žlijezda, a zatim mikronodularna i makronodularna adrenalna hiperplazija, a najrjeđe je riječ o adrenalnom karcinomu. Među rijetkim oblicima hiperkorticizma je pseudo-Cushing, stanje s kliničkim pokazateljima Cushingovog sindroma, ali bez biokemijske potvrde istog stanja.

Klinička slika

S obzirom na to da je riječ o poremećaju koji pogađa više organa i organskih sustava, širok je spektar simptoma i znakova koje možemo povezati s hiperkorticizmom.

Među prvim znakovima se primjećuje debljanje uz preraspodjelu masti na prsima, želucu, stražnjem dijelu vrata i ramenima, što klinički definiramo kao „bivolja grba“ (eng. buffalo hump).

Od ostalih pokazatelja razvijene Cushingove bolesti javljaju se:

• rumeno lice nalik na mjesec,
• pletorični izgled (pletoričan znači punokrvan),
• tanke podlaktice, potkoljenice, prsti,
• stanjena koža koja je sklona modricama,
• sporo zarastanje rana,
• pojava ljubičastih strija po trbuhu,
• povišen krvni tlak,
• poremećaj osjetljivosti na inzulin (inzulinska rezistencija, čak i šećerna bolest),
• smanjena otpornost na infekcije,
• poremećaji menstrualnih ciklusa,
• smetnje libida i potencije,
• problemi s plodnošću,
• različiti mentalni poremećaji poput anksioznih i depresivnih stanja, razdražljivosti, panični napadaji, promjene raspoloženja te čak i suicidalne misli.

Postavljanje dijagnoze

Opisane smetnje potrebno je objektivizirati kroz odgovarajuću hormonalnu i slikovnu obradu. Kod povišenih vrijednosti kortizola potrebno je još odrediti i ACTH, čime nas obrada usmjerava ili u smjeru hipofize ili u smjeru nadbubrežne žlijezde. Povišen ACTH obično je rezultat prekomjerne aktivnosti tumora hipofize, a kada je riječ o adenomu nadbubrežne žlijezde, tada očekujemo snižen ACTH.

U sindromu ektopičnog lučenja ACTH (kao u mikrocelularnom karcinomu pluća ili karcinoidu), vrijednosti ACTH su značajno više u odnosu na prekomjerno lučenje iz hipofize, što može značajno pomoći u daljnjoj dijagnostičkoj obradi. Od ostalih mogućnosti hormonalne analize upotrebljava se određivanje kortizola u 24-satnom urinu, a dodatne su mogućnosti kroz supresijske testove kada određujemo kortizol nakon primjene određene doze deksametazona. U praksi se također provodi određivanje kortizola u ponoć, kao i kortizol u slini.

Ovisno o izvoru prekomjernog lučenja kortizola, dalje planiramo slikovnu obradu, magnetsku rezonancu ili CT.

Liječenje

Nakon kompletirane dijagnostičke obrade, pristupa se ciljanom liječenju. U Cushingovoj bolesti potrebno je neurokirurško liječenje, a zlatni standard je adenomektomija transnazalnim endoskopskim pristupom. Ovisno o smještaju tumora i drugi modaliteti liječenja dolaze u obzir, poput zračenja gama nožem ili klasičnim zračenjem, a rijeko se primjenjuju lijekovi poput ketokonazola.

U slučaju autonomne hipersekrecije iz nadbubrežne žlijezde, liječenje je kirurško. Prije operacije i kroz barem nekoliko mjeseci nakon zahvata bolesnike je potrebno zaštititi hidrokortizonom jer je kod prekomjerne aktivnosti operirane nadbubrežne žlijezde, oslabljena aktivnost one druge. Zbog toga je i nakon operacije potrebno dugoročno endokrinološko praćenje.

Zaključno

Cushingov sindrom je složeni endokrinološki poremećaj sa širokim spektrom simptoma. Iako većim dijelom u stručnoj domeni endokrinologa, problematika ove bolesti iziskuje potrebu za interdisciplinarnim pristupom u kojem važnu ulogu imaju također i radiolog, kirurg, neurokirurg te patolog. Stoga se preporučuje dijagnostiku i liječenje provoditi u za to odgovarajućim centrima.

Za dodatna pitanja i informacije javite se liječnicima Poliklinike Perić-Staničić.