Povezanost amiodarona i štitnjače

Amiodaron jedan je od najčešće korištenih lijekova za poremećaje srčanog ritma (antiaritmika). Primjenjuje se za liječenje i prevenciju supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, koje su značajno opasnije po život. Kao derivat benzofurana, sastojka sličnog levotiroksinu, lijek sadrži do 40% joda.

Amiodaron utječe na funkciju štitnjače i brojnih organa i organskih sustava. Najčešća nuspojava liječenja amiodaronom su kornealni depoziti, toksično oštećenje pluća i jetre.

Poremećaji štitnjače zbog utjecaja amiodarona

Smatra se da 15 do 20% bolesnika liječenih amiodaronom razvije neki oblik funkcionalnog poremećaja štitnjače.

Njegov utjecaj očituje se razvojem amiodaronom inducirane hipotireoze (AIH) ili amiodaronom inducirane tireotoksikoze (AIT). AIH se češće razvija u području s dovoljnim unosom joda, dok se AIT češće razvija u područjima sa smanjenim unosom joda.

Amiodaronom inducirana hipotireoza (AIH)

Hipotireoza potaknuta amiodaronom može se javiti u 10 do 20% bolesnika na kratkotrajnoj terapiji amiodaronom, odnosno kod 5 do 10% bolesnika na dugotrajnoj terapiji. Nešto je češća kod žena (omjer 1,5:1), može se javiti u prethodno zdravom tkivu štitnjače, ali češće kod prethodno razvijene kronične upalne bolesti štitnjače poput Hashimotovog tireoiditisa.

Kod osoba s prethodno zdravom štitnjačom se pravovremenim ukidanjem amiodarona iz terapije može očekivati i potpuni oporavak funkcionalnog statusa štitnjače, dok kod prethodno izražene kronične upale (Mb Hashimoto), najčešće zaostaje trajna hipotireoza.

Klinički znakovi ne razlikuju se značajno od uobičajene slike hipotireoze – kronični umor, slabost, poremećaj tolerancije hladnoće, suha koža, debljanje i brojni drugi. U laboratorijskim nalazima nađe se povišen tireostimulacijski hormon (TSH) te nerijetko snižen tiroksin (T4). Liječenje se sastoji u provođenju nadomjesne terapije levotiroksinom (LT4).

Zbog pridruženih srčanih bolesti, titracija doze levotiroksina se provodi s ciljem postizanja vrijednosti TSH oko gornje granice referentnih vrijednosti. Kod osoba s AIH najčešće amiodaron nije potrebno izostavljati iz terapije.

Amiodaronom inducirana tireotoksikoza (AIT)

Amiodaron može dovesti do težih oblika tireotoksikoze. Zbog postojeće bolesti srca, ne smije se odlagati početak liječenja zbog niza neželjenih komplikacija, uključujući i smrtni ishod.

Javlja se u 5-10% osoba liječenih amiodaronom i češće pogađa žene (omjer 3:1). Može nastati rano nakon uvođenja amiodarona, nerijetko i nekoliko godina uz amiodaronsku terapiju, a ponekad i nekoliko mjeseci nakon prekida terapije. Razlozi takvoj patogenetskoj varijabilnosti leže u njegovu dugom poluživotu, načinu odlaganja lijeka i njegovih metabolita, kao i sporom oslobađanju. Prosječno vrijeme liječenja amiodaronom prije pojave tireotoksikoze je oko tri godine; pojava bolesti je nepredvidiva i nije ovisna o dnevnoj dozi amiodarona.

Razlikujemo tip 1 i tip 2 AIT, a opisani su i miješani oblici bolesti.

• Tip 1 AIT označava jodom induciranu tireotoksikozu koja se razvije u osoba s postojećom bolešću štitnjače, najčešće u latentnoj Gravesovoj bolesti ili toksičnoj multinodoznoj guši. Povećano izlaganje jodu poticaj je za prijelaz subkliničke u kliničku fazu ubrzanog rada štitnjače. 
• Tip 2 AIT označava destruktivni tireoiditis uz izraženu upalnu reakciju i posljedično oštećenje tkiva te oslobađanje pohranjenih hormona štitnjače u krvotok. Javlja se kod osoba s prethodno urednom štitnjačom.

Klinički znakovi koji upućuju na AIT najčešće su pogoršanja postojeće srčane bolesti, poput recidiva (ponovnog javljanja) tahikardije, fibrilacije atrija ili pojave anginozne boli. Bolesnici na amiodaronskoj terapiji obično nemaju klasične simptome tireotoksikoze.

Liječenje primarno ovisi o tipu bolesti. Kod tipa 1 indicirana je tireostatska terapija tiamazolom ili propiltiouracilom. Od simptomatske terapije primjenjuju se beta blokatori i/ili anksiolitici. Osnova liječenja u tipu 2 AIT je primjena glukokortikoida, primjerice prednizona u višim dozama (30-40 mg) u trajanju od jednog do tri mjeseca.

Kod miješanih oblika AIT provodi se istovremena primjena tireostatika i glukokortikoida.

Ovisno o odgovoru na medikamentozno liječenje, može se razmotriti definitivno liječenje tireotoksikoze radioaktivnim jodom I-131 ili operativno liječenje (potpuno uklanjanje štitnjače, odnosno totalna tireoidektomija).

Radiojodna terapija dolazi u obzir tek nakon normalizacije unosa joda u tireocite, obično šest do 12 mjeseci nakon izostavljanja amiodarona. Definitivno najpogodniji način liječenja – ako prethodni modaliteti nisu dali zadovoljavajući učinak – je totalna tireoidektomija. Osim toga, svako pogoršanje srčane funkcije u vidu smanjenja ejekcijske frakcije i/ili pogoršanja srčanog popuštanja, jest razlog više za planiranje operativnog liječenja zbog povezanosti prolongirane tireotoksikoze s povećanom stopom smrtnosti od osnovne srčane bolesti.

Zaključno

Amiodaron, često korišten antiaritmik, nerijetko dovodi do značajnih funkcionalnih poremećaja štitnjače, primarno zbog značajne uloge joda kojeg taj lijek sadrži. Nepovoljni učinci na štitnjaču očituju se pojavom amiodaronom inducirane hipotireoze (AIH) te značajno opasnije amiodaronom inducirane tireotoksikoze (AIT).

U liječenju AIT važno je prepoznati tip poremećaja budući da to izravno utječe na izbor u liječenju. Kod nezadovoljavajućeg terapijskog odgovora u liječenju AIT, nerijetko je nužan i neki od oblika definitivnog liječenja tireotoksikoze – radiojodne terapije ili totalne tireoidektomije.

Uzevši u obzir razmjer bolesti štitnjače i njihovu učestalost u sklopu terapije amiodaronom, neophodne su povremene kontrole nalaza štitnjače u sklopu redovitih kardioloških kontrola.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.