Treba li nas zabrinuti nestabilnost patele kod djeteta?

Čašica ima važnu ulogu u funkciji našeg koljena. Takozvani ekstenzorni aparat koljena, čiji je dio i sama patela, zahtijeva pravilne anatomske odnose kako bi se ostvarila fiziološka aktivnost. 

Tegobe u vidu nelagode, a kasnije i bolova, u podlozi mogu imati narušenu poziciju patele koja varira od nagiba, preko tzv. djelomičnog iščašenja (subluksacije) te, na kraju, potpunog iščašenja (luksacije) patele, gdje nema kontakta koštanih tijela. Narušena pozicija patele se može javiti u akutnom i kroničnom obliku, pri čemu je potonji zapravo posljedica ponavljanih mikrotrauma, odnosno preopterećenja. 

Pogled u koljeno: koja je uloga patele?

Patela, nazivana još i iver ili čašica, sezamoidna je kost smještena na prednjem dijelu koljenskog zgloba. Riječ je o ključnom dijelu samog zgloba bez kojeg bi pokret ispružanja u koljenu bio nemoguć za izvođenje. Na njen gornji (proksimalni) dio vezana je tetiva četveroglavog mišića natkoljenice (m. quadriceps), dok s njenog donjeg dijela (distalni dio) polazi patelarni ligament, koji se zatim veže na gornjem dijelu tibije (goljenice). 

Da bismo razumjeli mehanizam koji leži iza nestabilnosti patele, odnosno, preciznije, iza subluksacijskih i luksacijskih događaja koji predstavljaju osnovni simptom tog poremećaja, važno je shvatiti anatomske i fiziološke značajke pokreta koji se odvijaju u zglobu koljena. Osnovne kretnje u samom zglobu su fleksija (savijanje) i ekstenzija (ispružanje). Aktivna fleksija u koljenu izvodi se u rasponu od nultog položaja do otprilike 120–130°, dok se potkoljenica dodatno može pasivno saviti do otprilike 160°. Nasuprot tomu, aktivnu ekstenziju u koljenu odrasle osobe moguće je izvesti do nultog položaja (uzdužna os bedrene i goljenične kosti nalaze se u istoj ravnini), dok je kod nekih pojedinaca, zbog takozvanog laksiteta koljena, ova kretnja moguća i do negativnih 5° od nultog položaja.  

Pri pokretu opružanja (ekstenzije) u zglobu koljena događa se kontrakcija četveroglavog mišića natkoljenice koji „povlači“ patelu prema gore. Suprotna kretnja događa se prilikom fleksije, kada uslijed opuštanja mišićne komponente patelarnog opsega pokreta dominantan postaje njen ligamentarni dio.

Važnost stabilizacije patele

Specifična građa donjeg dijela bedrene kosti zaslužna je za stabilizaciju patele u tom položaju. Osnova karika aktivne stabilizacije koljena je četveroglavi mišić natkoljenice, koji svojim središnjim dijelovima stabilizira patelu u središnjoj liniji, dok njegovi postranični dijelovi svojim kosim hvatištem stabiliziraju patelu s vanjske i unutrašnje strane.  

Kad govorimo o pasivnoj stabilizaciji, tu primarno naglašavamo ulogu patelarnog ligamenta i patelarnog retinakula, koji ima svoju medijalnu i lateralnu komponentu. Postoji i cijeli niz ligamentarnih struktura, gdje je jedna osobito bitna – medijalni femoropatelarni ligament (MPFL).  

Riječ je o primarnom medijalnom stabilizatoru patele, na kojeg otpada čak i do 70% ukupne funkcije medijalne stabilizacije patele, dok ostale nabrojane strukture čine tek 30% zaštite. Osnovna značajka MPFL uključuje njegovu ulogu u stabilizaciji patele pri ispruženom koljenu, pri čemu je ovaj ligament maksimalno napet. Kako se koljeno savija, tako je i napetost ovog ligamenta sve manja, a ulogu stabilizacije koljena preuzima lateralna faseta donjeg dijela bedrene kosti, zbog čega djeca i adolescenti s poremećajima građe ovog dijela kosti imaju sklonost „iskakanju koljena“ pri njegovom savijanju.  

Ozljeda koja pomiče patelu

Nakon akutnog traumatskog događaja koji rezultira pomakom patele u stranu, dokazano je da u 9 od 10 slučajeva dolazi do neke vrste ozljede MPFL-a, što dokazuje njegovu ključnu ulogu u stabilizaciji patele. Ozljeda MPFL-a događa se na dva osnovna načina: avulzijska ozljeda (ligament ne puca nego se odvaja od svog koštanog hvatišta), te ruptura (ligament puca djelomično ili potpuno).  

Epidemiološki gledano, traumatske luksacije patele pojavljuju se u nešto manje od 6 slučajeva na 100.000 osoba godišnje. Međutim, priča se značajno mijenja u populaciji koju analiziramo u ovom članku – među mladima u dobi od 10 do 17 godina broj slučajeva raste na 29 na 100.000 osoba godišnje. Riječ je o drugom najčešćem uzroku krvarenja u zglobu koljena (hemartroza). Osobito veliki problem predstavljaju rekurentne, odnosno ponavljajuće luksacije, koje se u određenom broju slučajeva mogu događati pri svakom savijanju koljena. U takvim je slučajevima operativni zahvat neminovan.  

Postavljanje dijagnoze

Dijagnostika ovog poremećaja uključuje detaljan anamnestički i klinički pregled te radiološke pretrage ovisno o radnoj dijagnozi koju postavlja liječnik tijekom inicijalnog pregleda. U sklopu kliničkog pregleda provode se različiti testovi, među kojima su najčešći takozvani apprehension test („test straha“), Tannerov test, kao i test nagiba patele.

Test straha izvodi se uz savijeno koljeno (otprilike 30°), pri čemu ispitivač potiskuje patelu palcem prema strani. Ovaj se test smatra pozitivnim ako bolesnik iskaže strah da će mu patela iskočiti. Od ostalih kliničkih podataka, važno je saznati i takozvani „Q kut“, odnosno kut između gravitacijske linije usmjerene okomito iz zgloba kuka prema podlozi i linije koja čini projekciju polazišta i hvatišta m. quadricepsa. Što je taj kut širi (a obično je širi kod ženskog spola zbog šire zdjelice), to je veći rizik za potencijalni razvoj nestabilnog koljena. Od radioloških pretraga, važno je snimiti rendgenske snimke u odgovarajućim projekcijama.

Nadalje, pri svakom traumatskom događaju koji rezultira „iskakanjem“ koljena, važno je obaviti i detaljnu obradu u vidu magnetske rezonance jer je važno utvrditi stanje ostalih velikih ligamentarnih struktura koljena (križni ligamenti, kolateralni ligamenti te meniskusi).  

Liječenje

Liječenje ovog poremećaja može se, kao i svaka druga vrsta liječenja u medicini, odvijati konzervativno i invazivno. Iako je invazivno (kirurško) liječenje tip liječenja kojem se uvijek pribjegava tek onda kad ne postoji drugo rješenje, u ovakvim slučajevima nekad je korisnije odmah pristupiti operativnom zahvatu.

Odluka o vrsti liječenja donosi se tek nakon što se sa sigurnošću utvrdi koji je uzrok nestabilnosti patele te postoji li ozljeda aktivnih i pasivnih stabilizatora patele. Nadalje, u sklopu obrade, provjerava se i postoje li neki predisponirajući faktori, poput displazije femoralne trohleje, povećanog Q kuta, „X-nogu (genua valga), te se ujedno i njihovo postojanje uzima u obzir prije donošenja konačne odluke o tipu liječenja.  

Konzervativno liječenje uključuje imobilizaciju koljena (najčešće na tri tjedna) te pažljivo doziranu i organiziranu fizikalnu terapiju. Iako postoji izvjestan broj dokaza o uspješnim konzervativnim liječenjima, važno je znati da u situacijama u kojima je dokazana ozljeda MPFL-a uz dokumentirani gubitak medijalne stabilizacije patele, ipak treba pribjeći metodama kirurške rekonstrukcije ovog ligamenta.   

Rekurentne, odnosno habitualne luksacije, kao i akutne luksacije praćene gubitkom medijalne stabilnosti patele, liječe se operativnim postupkom šivanja ili rekonstrukcije medijalnog patelofemoralnog ligamenta.  

Postupak rehabilitacije

U sklopu rane faze rehabilitacijskog procesa provode se pasivne vježbe s ciljem obnavljanja opsega pokreta i sprječavanja nastanka mišićne kontrakture. Tijekom otprilike prvih mjesec dana koljeno pacijenta je imobilizirano ortozom. Primjena autologne kondicionirane plazme znatno ubrzava oporavak. 

U kasnijoj fazi rehabilitacije, otprilike dva mjeseca nakon operacije, započinje aktivno vježbanje s ciljem jačanja natkoljenične muskulature, koja na sebe zatim preuzima velik dio stabilizacije patele.  

Sve u svemu, riječ je o relativno čestom stanju koljena među mladim osobama, osobito sportašima, u dobi između 10 i 17 godina. Moderne metode liječenja, kao što je primjena autologne kondicionirane plazme i pažljivo planirana rehabilitacija ipak predstavljaju garanciju visokog postotka izlječenja i povratka normalnom životu i fizičkim aktivnostima.