Svjetski dan darivatelja koštane srži: transplantacija koštane srži

Do kraja šezdesetih godina prošloga stoljeća transplantacija koštane srži plijenila je malo pažnje. U sedamdesetim godinama spoznata je važnost testiranja tkivne podudarnosti i započela je moderna transplantacijska era.

Danas je transplantacija koštane srži rutinska i djelotvorna metoda liječenja mnoštva nasljednih i stečenih krvnih bolesti. Godišnje se u cijelom svijetu učini više od 5000 transplantacija koštane srži. Najveći je i najiskusniji svjetski centar Fred Hutchinson Cancer Research Center u Seattleu, američkoj saveznoj državi Washington.

Tipovi transplantacije i faze liječenja

S obzirom na izbor davatelja koštane srži i njegov odnos prema bolesniku, razlikuju se tri tipa transplantacije koštane srži:

• autologna: davatelj i primatelj je ista osoba,
• singena: davatelj i primatelj su jednojajčani blizanci,
• alogena: davatelj i primatelj su različite osobe.

Postoji i četvrti tip transplantacije, ksenogena, kada su davatelj i primatelj različite jedinke različitih životinjskih vrsta. Ksenogena je transplantacija u eksperimentalnoj fazi, tj. primjenjuje se u pokusima na životinjama.

Danas se rutinski primjenjuje transplantacija autolognih i alogenih, tzv. krvotvornih matičnih stanica. Kao izvorište matičnih stanica koriste se koštana srž i periferna krv.

Krvotvorna matična stanica zajednička je ishodišna stanica iz koje nastaju sve stanične krvne loze – crvene krvne stanice ili eritrociti, bijele krvne stanice ili leukociti i krvne pločice ili trombociti te se stoga naziva “pluripotentnom” stanicom. Osnovna je značajka matične stanice sposobnost samoobnavljanja, i to je razlog da, bez obzira na stalno stvaranje novih mladih stanica koje se otpuštaju u perifernu krv, koštana srž obiluje matičnim stanicama. Druga je značajka krvotvorne matične stanice izrazita proliferacijska sposobnost – jedna matična stanica sposobna je stvoriti oko milijun zrelih stanica krvi tijekom 20 dioba. Kod djeteta na rođenju, krv iz pupkovine (umbilikalna krv) bogata je matičnim stanicama. U odraslih osoba matične stanice nalaze se u koštanoj srži (1-4% svih stanica koštane srži) i u perifernoj krvi (0,03-0,08% ukupnog broja stanica periferne krvi).

Liječenje transplantacijom koštane srži dijeli se u tri faze:

• predtransplantacijsku,
• transplantacijsku i
• posttransplantacijsku fazu.

Predtransplantacijska faza

U toj prvoj fazi potrebno je postaviti indikaciju za liječenje transplantacijom, utvrditi postoji li unutar bolesnikove obitelji zdrav HLA podudaran davatelj, odrediti optimalno vrijeme liječenja i pripremiti bolesnika.

Pri odluci o vrsti liječenja najvažnije je postaviti pravilnu indikaciju, uzimajući u obzir vrstu i stadij bolesti, opće stanje bolesnika te rizik liječenja transplantacijom. Transplantacija krvotvornih matičnih stanica primjenjuje se u liječenju mnogih nasljednih i stečenih krvnih bolesti kao rutinska terapijska metoda. To je metoda izbora u liječenju teške aplastične anemije, akutnih leukemija, u liječenju bolesnika s teškim deficitom imunološkog sustava. Kao druga linija terapije primjenjuje se u liječenju limfoma, Hodgkinove bolesti, multiplog mijeloma, a od solidnih tumora najviše je iskustava u liječenju karcinoma dojke.

Izbor davatelja sljedeći je bitan uvjet za liječenje transplantacijom. Glavni sustav tkivne podudarnosti ili snošljivosti, u čovjeka nazvan sustavom HLA (prema engl. Human Leukocyte Antigen), ima izuzetnu važnost u transplantaciji i najodgovorniji je za uspješnost prihvaćanja tkiva ili organa presađenog s drugog čovjeka. Danas je općeprihvaćena činjenica da geni glavnog sustava tkivne snošljivosti određuju imunološki status svake jedinke, njezinu individualnost i specifičnost te da strogo kontroliraju stanice-izvršioce imunološkog odgovora u čovjeka.

Primjena alogene transplantacije

Postojanje zdravog, tkivno podudarnog davatelja unutar obitelji omogućuje primjenu alogene transplantacije i planiranje optimalnog vremena liječenja. HLA identični davatelj transplantata gotovo je uvijek brat ili sestra bolesnika. Zbog načina nasljeđivanja HLA gena, dvoje djece istih roditelja ima 25% vjerojatnosti da budu tkivno podudarni, tj. HLA identični. Roditelj je samo iznimno tkivno podudaran s djetetom, budući da dijete gotovo redovito nasljeđuje polovicu gena tkivne srodnosti od majke, a drugu polovicu od oca. U alogenoj transplantaciji sve češće se provodi liječenje matičnim krvnim stanicama iz krvi pupkovine koja se skuplja pri porodu brata ili sestre. U otprilike 10% alogenih transplantacija davatelj je tkivno podudarna nesrodna osoba, dobrovoljni davatelj krvotvornih matičnih stanica izvan šire obitelji bolesnika. Postojanje nepodudarnosti krvnih grupa između davatelja i primatelja nije prepreka za liječenje, iako velika razlika u krvnim grupama zahtijeva odgovarajuću dodatnu pripremu.

Priprema bolesnika za transplantaciju, tzv. “kondicioniranje”, ima za cilj – s jedne strane u potpunosti potisnuti i smanjiti bolesnikovu imunološku sposobnost da odbaci transplantat, a s druge strane osigurati određen prostor u koštanoj srži za transplantirane krvotvorne matične stanice. U bolesnika sa zloćudnom bolesti pripremom treba potpuno uništiti i eventualne prisutne zloćudne stanice. Kondicioniranje se sastoji od primjene vrlo intenzivne citostatske terapije, s ozračenjem cijelog tijela (TBI) ili bez ozračenja.

Faza transplantacije

Kod alogene transplantacije, transplantat – koštana srž – uzima se na dan presađivanja od davatelja, u operacijskoj dvorani, pod aseptičnim uvjetima, u općoj ili epiduralnoj anesteziji. Uzastopnim punkcijama u području stražnjeg grebena zdjelične kosti vadi se koštana srž. Postupak traje 45 do 90 minuta. Svakim ubodom aspirira se mala količina krvi (3-6 ml), da bi u uzorku bilo više matičnih, a manje perifernih krvnih stanica. Od davatelja se uzima najviše do 20 ml koštane srži na kilogram tjelesne težine. Obično je potreban ukupni volumen od 600 do 1.600 ml, ovisno o tjelesnoj težini primatelja. Aspirirana srž miješa se s odgovarajućim medijem, da se matične krvne stanice održe vijabilnima do transfuzije primatelju. Suspenzija stanica srži zatim se centrifugira i filtrira, da se odstrane masnoća, koštani partikli i nakupine perifernih stanica. Stanice srži zatim se transfundiraju primatelju intravenski.

Kao preduvjet, davatelj koštane srži mora biti zdrav. Dva ili tri tjedna prije postupka od njega se uzima jedna doza krvi i pohranjuje do retransfuzije samom davatelju za vrijeme uzimanja koštane srži. Rizik zahvata za davatelja nije veći od rizika bilo koje opće anestezije. Davatelj se otpušta iz bolnice već sljedećeg dana.

Većina transplantacija izvodi se matičnim stanicama izdvojenim iz periferne krvi

Sve se više napušta presađivanje matičnih krvotvornih stanica iz koštane srži te se većina transplantacija izvodi matičnim stanicama izdvojenim iz periferne krvi. To se postiže postupkom tzv. leukafereze, uzimanjem krvi iz vene pomoću posebnog aparata, staničnog separatora, nakon što su matične stanice mobilizirane iz koštane srži primjenom injekcija koje sadrže krvotvorne faktore rasta. Kako u perifernoj krvi ima vrlo malo krvotvornih matičnih stanica, za skupljanje dovoljnog broja za presađivanje potrebno je 20 ili više postupaka skupljanja.

Primjenom navedenih krvotvornih faktora rasta njihov se broj može povećati 100 puta. Tada se broj stanica dovoljan za transplantaciju može osigurati u jednom do tri skupljanja. Prednost je tog postupka višestruka: izbjegava se opća anestezija pri vađenju koštane srži, manja je mogućnost eventualnih primjesa malignih stanica (u slučajevima kada je koštana srž zahvaćena osnovnom bolesti), a hematološki oporavak nakon te transplantacije puno je brži nego nakon transplantacije koštane srži.

Kod autologne transplantacije davatelj i primatelj je ista osoba. Autologna transplantacija indicirana je u liječenju malignih bolesti u kojih konvencionalnom terapijom nije postignuto izlječenje, ili u malignih bolesnika s visokim rizikom, koji imaju male šanse za izlječenje standardnom terapijom.

Članak u cijelosti pročitajte na stranicama Narodnog zdravstvenog lista.