Razvojno iščašenje kuka: uzroci, simptomi i liječenje

Razvojno iščašenje kuka ubraja se u skupinu poremećaja kuka čije je rano prepoznavanje i dijagnosticiranje od esencijalnog značaja u uspješnom liječenju samog poremećaja. Ako se liječenje provede na vrijeme i bude odgovarajuće provedeno, tada ne postoji opasnost od dugoročnih posljedica po vaše dijete.

Razvojno iščašenje kuka, nekad poznato i kao prirođeno iščašenje kuka (u nekim literaturama i kao luksiran, subluksiran, displastičan, labav i nestabilan kuk), medicinsko je stanje poznato još od antičkih vremena. Često ga se identificiralo kao kongenitalni poremećaj, što u suštini nije točno. Naime, pojam kongenitalni poremećaj odnosi se na sve poremećaje s kojima se čovjek rodi i živi s njima od prvog dana svog života, dok se u ovom slučaju radi o stanju kojeg čovjek može razviti tijekom rasta i razvoja u najranijim periodima svog života. To ne znači da se određen postotak novorođenčadi neće roditi s ovim stanjem, ali treba naglasiti da će veliki broj dojenčadi zbog određenih predisponirajućih čimbenika, razviti simptome kasnije u životu. Stoga je jako važno na vrijeme prepoznati čimbenike koji mogu dovesti do nastanka stanja, odnosno prepoznati ga ako je već prisutno. 

Dakle, razvojno iščašenje kuka definiramo kao skupinu poremećaja koji, u konačnici, rezultiraju narušavanjem kontinuiteta i funkcionalnosti zgloba kuka. Narušavanje se može očitovati kao jednostavna labavost kuka u novorođenčadi, ali i kao potpuno iščašenje glave bedrene kosti kod trogodišnjeg djeteta.

Čimbenici rizika

• Stanje je nešto češće u slavenskoj populaciji kojoj i mi pripadamo, te mu pojavnost iznosi otprilike između dva i četiri slučaja na sto živorođene djece.
• Ovim stanjem češće su pogođene djevojčice (6 puta češće), a u 40% slučajeva poremećaj se očituje obostrano.
• Jedan od najproučavanijih i najčešćih čimbenika rizika razvojnog iščašenja kuka jest porođaj na zadak. Čak u 30% svih slučajeva razvojnog iščašenja kuka u korelaciju možemo dovesti nastanak poremećaja i činjenicu da je dijete rođeno na zadak. Mehanički pritisak na kukove pri porođaju u zadak, gdje se kukovi nalaze u maksimalnoj fleksiji (maksimalno su savijeni), a koljena u maksimalnoj ekstenziji (maksimalno su ispružena), uzrokuje stres na dvozglobne mišiće natkoljenice te predstavlja ponajveći predisponirajući faktor za razvojno iščašenje kuka u dojenačkoj ili u ranoj dječjoj dobi. 
• Faktor rizika postoji i za prvorođenu djecu, budući da maternica kod nekih žena nije dovoljno raširena, pa postoji mehanički pritisak na kukove u fetusa. Slična se priča ponavlja i kod trudnica u kojih, iz nekog razloga, postoji manjak amnionske tekućine (plodna voda).
• Majke sa snažnijim mišićima trbušnog zida također su faktor rizika za svoju djecu u kontekstu razvojnog iščašenja kuka. 

U slučaju kontinuiranog pritiska na kukove zbog nekog od navedenih faktora ili zbog prirođene labavosti (bilo nekog od triju ligamenata koji drže glavu bedrene kosti u fiziološkom položaju, bilo nekog od mišića zgloba kuka ili, jednostavno, manjkavosti u građi vezivnog tkiva zgloba), stvaraju se uvjeti za razvojno iščašenje kuka. U takvim situacijama, glava bedrene kosti veći dio vremena biva iščašena, odnosno nalazi se izvan zgloba, a paralelno s time, u acetabulumu (zglobna ploha na zdjeličnoj kosti) dolazi do bujanja fibrohrskavičnog i hrskavičnog tkiva. Bujanje tog tkiva remeti odnose proporcionalnosti u zglobu, odnosno acetabulum postaje premali u odnosu na glavu bedrene kosti s kojom tvori zglob kuka. Budući da je ravnoteža u zglobu kuka izuzetno krhka, čak i najmanja nesavršenost dovest će do nekog oblika ovog poremećaja. 

Simptomi

Simptomi ovise o dobi djeteta.  Novorođenčad i dojenčad mogu biti u potpunosti bez simptoma, a ako oni postoje, najčešće uključuju noge nejednake dužine i asimetriju tjelesnih nabora – kožni nabor na jednoj strani položen je na višem ili nižem položaju u odnosu na identičan kožni nabor na suprotnoj strani.

Djeca s razvojnim poremećajem kuka kasno i teško nauče hodati, a pri samom hodu su nesigurna i vrlo se brzo umaraju. Roditelji, osobito majke, često uoče da dijete hoda štedeći jednu nogu.

U starijoj dobi, djeca se ponekad tuže na bolove u predjelu koljena. Moguće je napipati glavicu bedrene kosti u projekciji neposredno uz femoralnu arteriju. U velikom broju slučajeva može se osjetiti i čuti „škripanje” u zglobu. Na djetetu je primjetna asimetrija u području gluteusa (stražnjice), pri čemu je jedna strana stražnjice položena niže u odnosu na drugu, a zamjetno je i skraćenje bolesne noge.    

Postupak postavljanja dijagnoze

Od najvećeg je značaja za dobrobit i zdravlje vašeg djeteta napraviti klinički i ultrazvučni pregled kukova, bez obzira na to postoje li simptomi ili ne. Svako suvišno čekanje i odlaganje preventivnog pregleda može rezultirati promašivanjem onog vremena u rastu i razvoju djeteta u kojemu je plastična i regenerativna sposobnost tkiva najaktivnija. 

Dijagnoza se postavlja temeljem nekoliko različitih parametara, ali u dojenačkoj dobi najvažniji su klinički pregled, kao temelj za osnovanu sumnju i ultrazvučni pregled, kao sredstvo definitivne potvrde dijagnoze.

Klinički pregled sastoji se od vizualne inspekcije (liječnik traži bilo kakav oblik asimetrije između dva kuka), palpacije (liječnik opipavanjem zgloba ispituje postojanje eventualnih deformiteta) te provođenja kliničkih testova, od kojih su daleko najpouzdaniji i za postavljanje dijagnoze najvažniji Barlov-Palmenov test i Ortolanijev test.

Barlow/Palmenov i Ortolanijev manevar osnovne su metode kliničkog dokazivanja razvojnog iščašenja kuka. Izvode se uvijek po navedenom redoslijedu (Barlow/Palmenov pa Ortolanijev) manevar. Barlow/Palmenov manevar sastoji se od adukcije u zglobu kuka (testirana noga se približava središnjoj liniji) uz savijeno koljeno, nakon čega ispitivač pritisne koljeno, gurajući ga prema dolje. U slučaju malformacije kuka iz spektra razvojnog iščašenja, doći će do „škljocaja” te će se kuk dislocirati. Nakon toga, izvodi se Ortolanijev manevar, gdje se radi suprotna kretnja, dakle abdukcija (testirana noga odmiče se od središnje linije) i potiskivanje koljena prema naprijed (prema ispitivaču). To će rezultirati drugim „škljocajem”, odnosno zvukom po kojemu znamo da se kuk vratio na svoje mjesto. 

Dijagnostika putem ultrazvuka drži krucijalnu ulogu u ranom otkrivanju razvojnih poremećaja kuka, ali i praćenju napretka postignutog liječenjem, osobito u prvoj godini života. Upotreba rendgena u dijagnostici ovih poremećaja nije česta, budući da u dojenčadi koštano tkivo nije formirano i mineralizirano kao kod odraslog čovjeka, pa je prikaz nepouzdan. Međutim, starenjem djeteta i okoštavanjem hrskavičnog tkiva, RTG dijagnostika postaje sve pouzdanija i zamjenjuje ultrazvučnu dijagnostiku.

Budući da u određenom broju slučajeva klinički pregled može biti negativan, ultrazvuk ostaje metoda zlatnog standarda u dijagnostici razvojnog iščašenja kuka u prvoj godini života.

Liječenje razvojnog iščašenja kuka

Liječenje uključuje konzervativne i kirurške postupke. Prije samog početka liječenja važno je jasno razlikovati kukove koji kasne s razvojem i jednostavno su nezreli te kukove sa stvarnom razvojnom patologijom.

Naglasak u liječenju razvojnog iščašenja kuka stavlja se na njegovo čim ranije otkrivanje i liječenje. Kod djece starije od tri tjedna kod kojih je postavljena klinička sumnja na razvojno iščašenje kuka, a zatim je isti dokazan i ultrazvukom, potrebno je započeti s liječenjem. 

U liječenju razvojnog iščašenja kuka najčešće se primjenjuju ortoze. U prošlosti su u primjeni cirkulirale ortoze različitih oblika i veličina, a u posljednja dva desetljeća gotovo isključivo koriste se Pavlikovi remenčići. Pavlikovi remenčići pripadaju skupini dinamičkih ortoza, što znači da je pokret u ortozom imobiliziranom zglobu moguć, ali uz ograničen opseg pokreta. Ortoza, kada je pravilno postavljena, drži kukove u fleksiji između 90 i 110 stupnjeva te u umjerenoj abdukciji do 60 stupnjeva (ne više od toga). Tako će glava bedrene kosti, tijekom vremena, sjesti na svoje mjesto u čašici zdjelične kosti. 

U konzervativnom liječenju razvojnog iščašenja kuka osobito je važno naglasiti dvije stvari – redovite kontrole i suradljivost roditelja. Kontrole se provode ultrazvučno svakih tjedan do dva sve do normalizacije nalaza, a po potrebi se može i korigirati položaj ortoze. Ultrazvučni nalaz obično se normalizira nošenjem pravilno postavljene ortoze u trajanju od oko 8 do 12 tjedana.   

Kod djece starije od šest mjeseci ne provodi se liječenje Pavlikovim remenčićima, već se u liječenju mogu primjenjivati kirurške metode poput perkutane trakcije i repozicije kuka te imobilizacija sadrenim povojima u trajanju od osam do devet tjedana. Čim je više vremena prošlo od rođenja do otkrivanja razvojnog poremećaja kuka, to su potencijalna oštećenja glave bedrene kosti i čašice zdjelične kosti, kao i okolnog masnog tkiva, veće. 

Suradljivost roditelja potencijalno je najvažniji parametar uspješnog liječenja razvojnog iščašenja kuka. Važno je u potpunosti pratiti upute ortopeda i dovoditi dijete na redovite kontrole, kako bi se izbjegle potencijalne posljedice po djetetovo buduće zdravlje. Liječnici Poliklinike Ribnjak u potpunosti će vas educirati o rukovanju ortozom i životu djeteta u vrijeme njenog nošenja. Neka istraživanja pokazala su da je čak oko 25% neuspješnih ishoda liječenja posljedica nepridržavanja uputa roditelja djeteta, stoga je od najvećeg interesa za dijete vaša potpuna koncentracija i pridržavanje uputa koje ćete dobiti od liječnika.