Koronavirus kod djece: Što do sada znamo?

Koronavirusi su velika skupina virusa koja može uzrokovati bolest u ljudi i životinja. U posljednja dva desetljeća desile su se tri velike epidemije zbog novih koronavirusa: SARS-CoV u 2002., MERS-CoV u 2012. i od kraja 2019. SARS-CoV-2 koji uzrokuje aktualnu pandemiju.

SARS-CoV-2 je visokozarazan, a s obzirom na to da je „nov“, cijela je populacija prijemljiva. Djeca uglavnom obolijevaju u manjim obiteljskim epidemijama (klasterima) i većinom imaju epidemiološku poveznicu s odraslim oboljelim bolesnicima.

Koji su rizici za djecu od SARS-CoV-2?

Kao što je već prije zamijećeno u epidemiji SARS-a i MERS-a, čini se da djeca imaju blažu bolest i manji rizik za tešku kliničku sliku nego odrasli. Unatoč sličnom riziku za stjecanje infekcije kao i kod odraslih, manja je vjerojatnost da će razviti ozbiljne simptome.

Smatra se kako su bolesnici sa SARS-CoV infekcijom glavni izvor zaraze, ali se ne smije podcijeniti ni prijenos od asimptomatskih nositelja virusa (osobe bez simptoma). Glavni načini prijenosa su respiratorni sekreti i direktan kontakt. Može se prenijeti i aerosolom te feko-oralno. Iako se sumnjalo i na vertikalni prijenos (prijenos s majke na dijete tijekom trudnoće ili poroda), do sada takav prijenos nije definitivno potvrđen.

Podaci pokazuju kako djeca čine manje od 2% ukupno oboljelih. Prema podacima kineskog Centra za prevenciju i kontrolu bolesti, 15,8 % djece nije imalo nikakve simptome, uz uredan radiološki nalaz na plućima. Neka, pak, imaju radiološki nalaz upale pluća, ali bez kliničkih znakova infekcije.

Uzroci razlike u težini bolesti između djece i odraslih

Ostaje pitanje što je uzrok tako velikoj razlici u težini bolesti između djece i odraslih. Mogući razlozi tome su što djeca imaju manje kontakata i manje putuju te su samim time manje izložena infekciji.

Također se kao mogući razlozi spominju predominacija urođene (nespecifične) imunosti u obrani od virusnih infekcija u djece (adaptivni mehanizmi nisu razvijeni), zdraviji respiratorni sustav (manje cigaretnog dima) te manje predležećih bolesti.

Dobna razlika u incidenciji bolesti možda je dijelom uzrokovana i razlikom u distribuciji, sazrijevanju i funkcioniranju virusnih receptora na alveolarnim epitelnim stanicama tipa 2.

Također, djeca su osjetljiva za mnoge viruse, poput influence, parainfluence, adenovirusa, respiratornog sincicijskog virusa (RSV) i rinovirusa te protutijela nastala nakon nedavne infekcije tim virusima možda pružaju djelomičnu križnu zaštitu od koronavirusa. Potrebne su daljnje  studije kako bi se potvrdilo što točno uzrokuje razlike u kliničkim manifestacijama djece i odraslih.

U kojoj dobi djeca obolijevaju?

Što se tiče dobne distribucije oboljele djece, najčešće obolijevaju djeca u prvoj godini života, a postojanje istodobne infekcije s influencom, RSV-om i sl. ne znači da SARS-CoV-2 nije klinički značajan.

I kod novorođenčadi se može otkriti SARS-CoV-2 u nazofaringealnim sekretima (i stolici). Iako postoje indicije da je moguća, za sada se smatra kako ne postoji transmisija s majke na dijete (tijekom trudnoće ili poroda), nego je pozitivitet u novorođenčadi najvjerojatnije posljedica bliskog kontakta s oboljelim odraslim osobama neposredno nakon poroda.

Mnoga zaražena djeca imaju neku predležeću bolest (po nekim studijama do 35 %), što može ukazivati na to da su takva djeca sklonija COVID-19 infekciji.

Rezultati dosad najveće studije koja je obuhvaćala djecu

Kineski autori (Dong Y i sur.)  objavili su dosad najveću studiju na pedijatrijskim COVID-19 bolesnicima – obuhvatili su 731 (34,1 %) laboratorijski potvrđen i 1412 (65,9 %) suspektnih slučajeva. U ovoj studiji testiranje na ostale respiratorne viruse nije bilo standardizirano, i dvije trećine slučajeva zapravo uopće nije bilo virusološki potvrđeno, što je velik nedostatak ove studije.

Nadalje, upravo su ta djeca (bez virusološke potvrde bolesti) bila teže bolesna od onih s potvrđenom COVID-19 infekcijom i spadala su u najmlađu dobnu skupinu (10,6 % je bilo mlađe od godine dana), te je vjerojatno da su njihovi (teški) simptomi bili uzrokovani drugim patogenima (RSV?).

Među potvrđenim slučajevima bilo je 13 % djece bez simptoma, 43 % imalo je blage, 41 % umjerene simptome, dok je 2,5 % bilo teško, a 0,4 % kritično bolesno, što je značajno manje nego u odraslih bolesnika. Među simptomatskom djecom 5 % je imalo dispneju (otežano disanje) ili hipoksemiju (sniženi parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi), a 0,5 % je progrediralo do ARDS-a (akutni respiratorni distres sindrom).

Izlučivanje virusa stolicom

Dostupni podaci ukazuju kako djeca imaju češće simptome u gornjem, nego donjem dišnom sustavu (uključujući nazofaringealno kliconoštvo). Postoje dokazi o izlučivanju virusa stolicom čak i tjednima nakon dijagnoze, dovodeći u pitanje mogućnost feko-oralnog načina prijenosa i virusne replikacije u gastrointestinalnom sustavu.

Dugo izlučivanje virusa u nazalnim sekretima i stolici ima implikacije za zajednicu zbog mogućeg širenja u predškolskim i školskim ustanovama i potrebe poduzimanja novih javnozdravstvenih mjera. Non-COVID-19 koronavirusi  mogu se također detektirati u respiratornim sekretima velikog dijela zdrave djece, a koliko je to slučaj za COVID-19  u ovom trenu nije poznato.

Podaci iz Europe

U najvećoj europskoj epidemiji (u Italiji) nije do sada izviješteno o težim pedijatrijskim slučajevima.

Nedavno su se pojavili i izvještaji o pojedinačnim slučajevima djece u Europi koja su umrla od COVID-19 (16-godišnjakinja u Francuskoj, 13-godišnjak u Britaniji, 12-godišnjakinja u Belgiji…). U Hrvatskoj je do 31. ožujka 2020. bilo 17 zaražene djece do 9 godina života i 24 od 10 do 19 godina, dakle ukupno 41 oboljeli mlađi od 20 godina, od kojih nitko nije (za sada) teže bolestan.

Pobliže o simptomima

Inkubacija infekcije (od trenutka zaraze do pojave simptoma) je jedan od 14 dana, no većinom se bolest javlja tri do sedam dana nakon  kontakta.

Klinički su djeca ili asimptomatska ili imaju blaže simptome koji uključuju vrućicu (60 %), suh kašalj (65 %) ili umor. Neka imaju simptome u gornjem respiratornom sustavu, poput začepljenog ili curećeg nosa i grlobolje, dok dio njih ima gastrointestinalne simptome poput bolova u trbuhu, mučnine, povraćanja i/ili proljeva (što se zamjećuje češće nego kod odraslih bolesnika).

Izostanak povišene tjelesne temperature ne isključuje COVID-19 – čak do 40 % djece nije febrilno! Pogoršanje stanja s dispnejom, cijanozom i respiratornom insuficijencijom – ako se dogodi – pojavljuje se najčešće u drugom tjednu bolesti.

Klinička klasifikacija COVID-19  dijeli se u 4 tipa:

1. Asimptomatska infekcija (recesivna) – SARS-CoV-2 test je pozitivan ali nema kliničkih simptoma i radiološka obrada daje uredne rezultate.

2. Akutna infekcija gornjeg dišnog sustava: vrućica, kašalj, grlobolja, začepljenost nosa, glavobolja, umor, mijalgije; nema znakova pneumonije na radiogramu pluća.

3. Blaža pneumonija: respiratorni simptomi poput kašlja s vrućicom ili bez nje; radiološki se verificira pneumonija, ali ne opsežna.

4. Teška pneumonija – bilo što od navedenog:

• a) respiratorna frekvencija ≥ 70 /min u mlađih od 1 godine ili ≥ 50 /min u starijih od godinu dana (u mirovanju i afebrilitetu)
• b) oksigenacija periferne krvi kisikom < 92 % pri udisanju okolišnog zraka
• c) znakovi respiratornog distresa – stenjanje, širenje nosnica, uvlačenje juguluma/interkostalnih prostora, cijanoza, apneje
• d) poremećaj svijesti / konvulzije
• e) odbijanje obroka ili poteškoće hranjenja i znakovi dehidracije

5. Životno ugroženo dijete

• a) respiratorna insuficijencija s potrebom mehaničke ventilacije
• b) šok
• c) kombinacija s disfunkcijom ostalih organa.

Laboratorijski nalazi i radiološke pretrage

Laboratorijski nalazi su nespecifični. U djece je većinom broj leukocita (i limfocita) uredan, tj. nema limfocitne deplecije viđene u odraslih, što sugerira manji stupanj imunološke disfunkcije nego kod odraslih bolesnika.

Prema nekim je studijama, čak do 80 % djece imalo povišen prokalcitonin, što se ne vidi u odraslih COVID-19 bolesnika. To može ukazivati na potrebu liječenja antibioticima, s obzirom na to da je bakterijska superinfekcija prisutna (po nekim studijama) u čak do 40 % bolesnika.

Što se tiče radioloških pretraga, rezultati RTG/CT pluća slični su onima kod odraslih bolesnika. Tipične manifestacije su unilateralni ili bilateralni subpleuralni ground-glass opaciteti i konsolidacije s okolnim halo-znakom. S obzirom na to da su konsolidati s okolnim halo-znakom bili prisutni u više od 50 % pedijatrijskih slučajeva, trebali bi se smatrati tipičnim COVID-19 znakom u pedijatrijskoj populaciji.

Liječenje – kada i kako

U usporedbi s kliničkim karakteristikama odraslih bolesnika, bolest je u djece blaža, oporavak brži i ima bolju prognozu. Djeca se uglavnom potpuno oporave tjedan-dva od početka simptoma, no i pedijatrijski slučajevi (iako rijetko) mogu progredirati do infekcije donjeg respiratornog sustava.

S obzirom na sve navedeno su podaci o etiološkom liječenju COVID-19 u djece oskudni i bez definitivnog zaključka o učinkovitosti terapije. Stoga se smatra da u djece oboljele od COVID-19 etiološka terapija dolazi u obzir samo u slučaju teške bolesti (teške pneumonije, ARDS-a) kada se može primijeniti lopinavir/ritonavir (jedan do dva tjedna). U nekim se zemljama daje i inhalacijski interferon-α2b (pet do sedam dana terapije).

Djeca se rjeđe testiraju

Za sada se preporuča testirati djecu s epidemiološkim indikacijama (putovanje prethodnih 14 dana, kontakt s pozitivnim bolesnikom, najčešće u obiteljskoj epidemiji) ili uz kliničke manifestacije poput respiratornih simptoma i vrućice ili radioloških znakova koji upućuju na COVID-19. Zbog svoje blaže kliničke slike, pedijatrijski COVID-19 bolesnici rjeđe se testiraju te se mogu lako previdjeti i tako biti važan (neprepoznat) izvor zaraze.

Ostaje važnim utvrditi ulogu pedijatrijske populacije u transmisiji i širenju bolesti jer su djeca vjerojatno važan rezervoar virusa i mogla bi biti značajan čimbenik u širenju epidemije. S obzirom na to da infekcija SARS-CoV-2 uzrokuje ozbiljnu socijalnu ugrozu i utječe na svakodnevno funkcioniranje, rana detekcija, dijagnoza i liječenje trenutno su glavni ciljevi kako odraslih, tako i pedijatrijskih bolesnika.

 Članak u cijelosti, uključujući s popisom literature, pročitajte u 188. broju Liječničkih novina, str. 34-35.