Stolica kod beba: što je normalno, a što nije?

Prva stolica koju dijete ima po rođenju naziva se mekonij, a očekuje se unutar 24 sata od rođenja. Sastoji se od tvari koje je dijete progutalo intrauterino (u maternici): zgusnutog sekreta crijevnih žlijezda, stanica crijevnog epitela, sluzi, plodne vode s lanugo dlačicama, primjesa žuči i vode. Nema posebnog mirisa, relativno je viskozan, najčešće tamnozelene boje, no može biti i u smeđe-žutim nijansama.

Dijete nerijetko ima više mekonijskih stolica u prvih par dana. Izostajanje ili kašnjenje izlaska mekonija u ovom razdoblju može ukazivati na probleme u prohodnosti probavnog trakta i neke bolesti.

Kakvu stolicu očekivati kod beba?

Broj stolica u danu. Tijekom dojenačke dobi, ali i ranog djetinjstva, prosječni broj stolica u danu veći je nego kasnije, da bi se tek iza treće do četvrte godine ustalio. Tako novorođenče ima najveći broj stolica (u prvom tjednu u prosjeku četiri), što se dalje kroz prvu godinu postupno smanjuje. Krajem prve godine, prosječni broj se svede na jednu do dvije stolice dnevno. No raspon broja stolica u toj dobi može biti i tri, četiri u danu (uz uvjet da je napredak na tjelesnoj masi uredan i nema drugih tegoba), do jedne svaki drugi dan. Učestalost ovisi o fiziologiji samog probavnog trakta djeteta, ali i onome što dijete jede.

Konzistencija stolice. Za redovitost stolice bitna je i uredna konzistencija stolice, koja može biti od tekuće, kašaste do relativno čvrste, ali ne tvrde. Kod dojenčadi koja imaju jako mekane stolice, praktički vodenaste ili se u njima ponekad vidi sluz, roditelji se obično pitaju je li to normalno, pogotovo ako takvih stolica ima više u jednom danu. Međutim, dok god dijete dobro napreduje, dobro jede i nema neke druge simptome, to se također smatra fiziološkom varijantom.

Boja stolice. Iako je boja stolice najčešće zlatno žuta do smeđa, ona nekada može biti i zelenkaste nijanse, pogotovo kod djece na adaptiranom mlijeku. Razlike u boji većinom nisu važne, a patologijom se jedino smatra ako je stolica siva (bez pigmenta) ili crna, dok sve ostale boje i njihove kombinacije nemaju neko značenje.

Varijacije stolice kod isključivo dojene djece

Važno je naglasiti kako najveće prirodne varijacije u broju i izgledu stolica imaju djeca koja su isključivo na prehrani majčinim mlijekom. Tada stolica može biti uz svaki podoj, ali se tolerira i izostanak stolice kroz više dana (čak do dva tjedna), naravno ako dijete nema nikakve druge simptome.

Objašnjenje za to je dobra probavljivost majčinog mlijeka. Naime, neka dojenčad, budući da sve iz majčinog mlijeka apsorbiraju, imaju premalo ostataka, pa treba dulje vremena da formiraju stolicu. Takvo izostajanje stolice ne ometa dijete u razvoju i ne smatra se zatvorom, niti patologijom. 

Infantilna dishezija: epizode naprezanja i tiskanja

Istaknula bih još jednu funkcijsku pojavu vezanu uz stolicu koja se ponekad javlja u dojenčadi u prvih šest, a ponekad čak i do devet mjeseci. To je infantilna dishezija koju karakterizira ponavljanje epizoda naprezanja i tiskanja, trajanja 10-ak minuta, nekad i više, kao priprema za stolicu. No, kada stolica konačno uslijedi ona je potpuno normalne tvrdoće i izgleda.

Smatra se kako je razlog tome neusklađenost relaksacije mišića zdjeličnog poda s podizanjem tlaka u trbušnoj šupljini, kod pripreme za defekaciju. To stanje se ne smatra zatvorom, niti patologijom i spontano prolazi.

Što je zabrinjavajuće vezano uz stolicu u dojenačkoj dobi?

Izostanak ili zakašnjelo izbacivanje mekonija

Ako krenemo od najranije dobi, brinuti nas treba ako mekonij ne izađe tijekom 24 do 48 sati od rođenja. Izostanak ili zakašnjelo izbacivanje mekonija može biti simptom niza bolesti poput:

• cistične fibroze (nasljedna bolest koju karakteriziraju obilni žitki sekreti u dišnom i probavnom sustavu),
• hipotireoze (oslabljeni rad štitnjače),
• prirođenih opstrukcija probavnog trakta (atrezije ili suženja duž probavne cijevi) ili
• kongenitalnog aganglionarnog megakolona (nedostatak živčanih stanica u završnom debelom crijevu).

Simptomi su još nadutost, povraćanje te loše opće stanje novorođenog djeteta.

Kongenitalni megakolon se često prezentira i kasnije, također smetnjama u evakuaciji stolice koja se nakuplja, postaje jako tvrda, dijete se napreže i ne može ju izbaciti u pravoj količini, a trbuh postaje nadut. No uz to se u ranoj dobi mogu javljati i paradoksalni proljevi koji, zbog prijelaza toksina iz crijeva u krv, mogu dovesti i do životne ugroze ako se isto stanje ne prepozna.

Opstipacija ili zatvor u dojenačkoj dobi

Opstipacija ili zatvor podrazumijeva neredovitu i/ili otežanu defekaciju tvrde ili prevoluminozne stolice. Smatra se da oko 3% dojenčadi barem jednom iskusi zatvor; rjeđe su to djeca koja su na prehrani majčinim mlijekom (oko 1%), u odnosu na dojenčad hranjenu adaptiranim mlijekom (9%). Naime, majčino mlijeko ima povoljniji sastav proteina, lipida, laktoze, a također humane prebiotike, što sve zajedno smanjuje rizik za tvrdu stolicu.

Ako se opstipacija događa u prvih nekoliko mjeseci života, to je uvijek alarmantan simptom, a dodatni upozoravajući znaci su:

• slabo napredovanje,
• pojave povremenih temperatura,
• proljeva,
• povraćanja,
• nadutost trbuha.

U tim slučajevima uvijek je potrebna konzultacija s pedijatrom kako se ne bi previdjela patologija.

Također, stolica vrlo uskog kalibra koja se teško evakuira ili stalno pomalo izlazi, u nedovoljnoj količini, promjene na donjem dijelu leđa gdje se nalazi živčana regija za kontrolu stolice (udubina, rupica, kožni privjesak, kosa brazda), slabost mišića, izostanak refleksa na nogama, neobičnosti izgleda i smještaja čmara, mogu upućivati na anomalije anusa ili poremećaje inervacije na razini kralježnične moždine.

Opstipacija koja nije zabrinjavajuća. U beba starijih od šest mjeseci pojava tvrde i neredovne stolica obično je trigerirana promjenama u jelovniku djeteta (promjena mlijeka, greške kod uvođenja dohrane, predugo odgađanje uvođenja dohrane…) ili nastaje nakon akutnih infekata zbog slabe hidracije i jela djeteta. Uslijed nelagode pri defekaciji tvrde stolice, čak i u dojenačkoj dobi može se razviti manevar zadržavanja, čime se opstipacija nastavlja i ulazi u takozvani začarani krug. U tim slučajevima, niti u anamnezi, niti u kliničkom statusu nemamo upozoravajućih znakova i smatramo da je razlog tvrdoj stolici funkcijski, dakle, nema bolesti, odnosno patologije. Rješenje je davanje omekšivača stolice koji su hidrofilni (laktuloza, makrogol) i drže stolicu mekanom kako bi dijete ponovo osjetilo ugodu i prestalo zadržavati. Dobro je znati da isti ne uljenjuju crijeva, a mogu se dati od 6mj. starosti djeteta.

Što treba znati o proljevu?

Kao što je ranije rečeno, svaka mekša stolica, pa čak i tekuća, ne znači patologiju u dojenačkoj dobi. Ključno je znati da li dijete uz takve stolice dobro napreduje te ima li drugih paralelnih simptoma.

Akutni nastanak proljeva. Ako imamo akutni nastanak proljeva, tj. naglo se, „preko noći“ promjeni konzistencija stolice prema rijetkoj (s ili bez primjesa sluzi, krvi), poveća broj stolica, i/ili jave grčevi, povraćanje i temperatura, zasigurno se radi o akutnom infektivnom proljevu. On se većinom, samo uz simptomatske mjere, ograniči unutar 14 dana. Tu je najvažnija mjera dobra hidracija djeteta: dojenu djecu se stavlja češće na prsa, a preporučaju se i oralne rehidracijske otopine te nadziranje pojave znakova nedovoljne hidracije (upala fontanela, slabije vlažne sluznice i rjeđe mokrenje) kada se obavezno treba javiti liječniku. Također kod pojave akutnog proljeva u sve djece do 3mj. uputno je javiti se liječniku jer je sklonost dehidraciji i pogoršanju općeg stanja veća.

Kronični proljev. Ako se isto stanje nastavlja ili dijete razvija velik broj rijetkih stolica, kroz dulje razdoblje i pritom dijete slabo napreduje, smatramo da se radi o kroničnom proljevu. Ovo stanje treba ozbiljno shvatiti i učiniti dijagnostičku obradu kako bi se istražio uzrok (alergija, celijakija, metabolički ili enzimatski poremećaj). Nerijetko, paralelno imamo nadutost, anemiju, gubitak proteina, tj. simptome malapsorpcije.

„Toddler’s diarrhea“. U kasnoj dojenačkoj dobi i dobi malog djeteta ponekad viđamo promjenu konzistencije stolice u smislu proljevaste koje ne prate nikakvi drugi simptomi, a dijete ima i dalje odličan napredak, tj. nema utjecaja na zdravlje. Takvo stanje prema anglosaksonskoj literaturi zovemo „toddler’s diarrhea“ tj. u doslovnom prijevodu „proljev tek prohodalog djeteta“. Još uvijek nije sasvim jasno što ga zapravo trigerira. Roditeljima savjetujemo redukciju slatkih napitaka i koncentriranih šećera što većinom popravlja konzistenciju stolice. 

Primjese krvi i promjene u boji stolice

Primjese krvi u ili po stolici mogu se javljati i vezano za tvrdu, normalnu ili proljevastu stolicu.

• Uz tvrdu stolicu najčešće su, zapravo, samo posljedica mehaničke ozljede tvrdom stolicom sluznično-kožnog dijela čmara i tu je bitno bolje regulirati stolicu.

• Akutna pojava krvi (s ili bez sluzi) najčešće je uslijed infektivnog proljeva, a čest uzrok je Campylobacter jejuni, što se dokazuje mikrobiološkom pretragom stolice i tu slijedi specifično liječenje.
• Tračci krvi i sluzi u dojenčeta koji se pojavljuju povremeno i kroz dulji period, mogu biti posljedica i alergijskog proktokolitisa. Riječ je o alergijskoj upali završnog debelog crijeva po tipu kasne alergijske reakcije na neku hranu. Često nastaje kod dojene djece, obično na kravlje mlijeko koje jede majka koja doji. Najčešće je bezopasno i ne ometa značajno zdravlje djeteta, a u situacijama kada je izraženije, rješava se eliminacijskom prehranom majke koja doji i djeteta.

Promjena boje stolice u dojenačkoj dobi u svega nekoliko slučajeva može biti od kliničkog značenja.

• Jedno je stolica bez pigmenta koja je sive boje. Takva stolica zna se vidjeti kod djece koja imaju poremećaj izlučivanja žuči tj. jetrenu bolest, a dodatni simptomi su još tamna mokraća te žutilo kože i sluznice. Kratkotrajno se može javiti i kod akutnog proljeva, ali tada nema žutila kože i sluznica.
• Druga značajna promjena boje stolice je crna stolica koja može upućivati na krvarenje iz probavnog trakta. To je zapravo iznimno rijetko u ovoj dobi, ali ako se pojavi, treba se ozbiljno shvatiti.