Kako pomoći djetetu kod „bježanja“ stolice

Za dijete kažemo da ima bijeg ili inkontinenciju stolice ako dolazi do ispuštanja dijela ili cijele stolice u za to socijalno neprihvatljivim uvjetima. Naravno, to vrijedi za djecu koja su u dobi kada je uobičajeno da imaju kontrolu sfinktera, dakle od 4. godine života.

Bjegovi mogu biti voljni i nevoljni. To je nekada teško razlikovati, pogotovo kod manje djece. Kako dijete raste, bjegovi stolice postaju značajan socijalni problem tim više što neugodan miris fecesa predisponira dijete za socijalnu stigmatizaciju, odbacivanje i maltretiranje što može rezultirati dodatnim emotivnim teškoćama.

Organski i funkcijski uzroci

Inkontinencija stolice može biti uzrokovana nekim organskim poremećajem ili je funkcijska.

Organski poremećaji su puno rjeđi, a u prvom redu ih čine:

• anomalije čmara i završnog dijela debelog crijeva
• stanja nakon operativnih zahvata u tom području
• anomalije, traume ili tumori kralješnice u slabinskoj regiji gdje su centri za kontrolu stolice
• mišićne i neurološke bolesti (miopatije, cerebralna paraliza i sl.).

Ipak, češće viđamo funkcijske razloge, odnosno one koji nisu uzrokovani konkretnom bolešću već, kako i sam naziv kaže, narušena je funkcija defekacije. Među takvim poremećajima razlikujemo retentivnu i neretentivnu inkontinenciju.

• Retentivna (još se naziva i preljevna) nastaje kao posljedica opstipacije (zatvora), tako da je završno debelo crijevo prepunjeno nagomilanom tvrdom stolicom koja se na površini otapa i curi van. Tada je stolicom samo zaprljano rublje, odnosno nije ispušten cijeli volumen stolice. Roditelji nerijetko misle da dijete namjerno ispušta po malo stolice, mada je istina da dijete to zapravo ne može kontrolirati.
• U preostalih oko 20-ak posto slučajeva viđamo neretentivnu inkontinenciju stolice, gdje imamo nevoljno ispuštanje stolice u rublje, a da nema prepunjenosti crijeva. Obično se ispušta cijela stolica ili njezin veći dio, a da dijete ima potpuno uredne fiziološke predispozicije za kontrolu stolice.

Više je teorija o tome zašto se to događa, jedna je da se radi o narušenoj dinamici osovine „mozak – crijevo“. Izuzeto je važno na samom početku razlučiti o kojem podtipu inkontinencije je riječ, jer se vrlo različito tretiraju. Naime, bez obzira na to što u podlozi nije bolest, tretman je gotovo uvijek potreban jer se takvi poremećaji teško sami spontano popravljaju (u manje od 15% slučajeva). Oblik neretentivne inkontinecije stolice je nepovoljniji za tretman, odnosno teže se rješava.

Rizični čimbenici za inkontinenciju stolice

Kao rizični faktori za nastanak funkcijske inkontinencije prepoznaju se:

• problemi s korištenjem toaleta u kolektivima, odnosno odbojnost prema nehigijenskim uvjetima koji odbijaju dijete i odgađaju izvršenje nužde
• dugotrajno netretiranje opstipacije i ignoriranje problema
• poremećaji u ponašanju i zadržavanju pažnje
• kašnjenje u psihomotornom razvoju
• zlostavljanje
• psihološki problemi.

Koraci u postavljanju dijagnoze

Kod problema bijega stolice jako je važno saznati niz podataka iz anamneze kako bi se zaokružila klinička slika te ispravno pristupilo liječenju. Bitno je sagledati kada je problem počeo, je li mu prethodio neki „triger“ (okidač), kako dijete obavlja nuždu, je li stolica redovna ili ima zadržavanja stolice, radi li se samo o prljanju rublja ili ispuštanju cijele stolice, ima li dijete drugih teškoća i drugo. Uvijek se pita i za mokrenje jer dio djece, pored bjegova stolice, ima i bjegove mokraće (20-30%), a neki i mokraćne infekcije (oko 10%).

Nadalje je važno pregledati dijete kako bismo procijenili ima li nakupljene zaostale stolice, kakva je kralježnica, pogotovo lumbosakralno (slabinsko) područje gdje su centri za kontrolu stolice, zatim perianalna regija te čmar. Također treba učiniti i digitorektalni pregled (prstom u rukavici) kako bismo ocijenili ima li nakupljene stolice u završnom crijevu i kakav je tonus samog mišića čmara.

Ponekad se odlučujemo i na dijagnostičke pretrage, prije svega anorektalnu manometriju. To je pretraga u kojoj se rektalno aplicira gumeni balončić koji simulira stolicu, a mijenjanjem njegova volumena prate se tlakovi, refleksi, percepcija dolaska stolice, sposobnost relaksacije i stiskanja čmara, izgona stolice… Ukratko, dobivaju se informacije o funkciji defekacije i cijelog sfinkterskog kompleksa. Naravno, mogućnost provedbe pretrage ovisna je i o dobi i suradljivosti djeteta.

Sve ovo služi kako bismo odredili o kojem tipu inkontinencije stolice se radi te se ispravno postavili u planiranju terapije.

Kako riješiti problem?

Pokazalo se da je za terapijski uspjeh, pored odgovarajućeg tretmana, jednako važno demistificirati problem i dobro educirati roditelje, odnosno objasniti im kako je problem nastao, zašto traje, koje su mogućnosti rješavanja i kroz koje vrijeme.

Za dijete koje ima retentivnu inkontinenciju važno je učiniti evakuaciju nakupljene stolice te isplanirati dalje postupke kako bi se normalizirala defekacija. Najčešće za to najprije koristimo laksative, klizme i čepiće, potom omekšivače stolice, a neizmjerno je važna i korekcija prehrane, unosa vlakana, navika odlaska na toalet, pozicije na toaletu i drugo.

U slučajevima neretentivne inkontinencije nastojimo uvesti što je moguće više redovitu rutinu u defekaciju te prevenirati bjegove pravovremenim odlascima na toalet. Dopunski se koriste i metode biofeedbacka. U konkretnom slučaju, dijete vizualizira na ekranu signale koji se prenose s područja čmara te, uz terapeuta, unapređuje pravovremeno uočavanje dolaska stolice u završno debelo crijevo, vježba koordinaciju mišića male zdjelice i evakuacije stolice, kao i stiskanja sfinktera u pravo vrijeme i na pravi način kako bi se spriječili bjegovi. Ponekad se dopunski koriste i bihevioralne psihološke tehnike za koje se vidjelo da mogu biti učinkovite.

Za kraj je važno još naglasiti da je potrebna upornost i često dugotrajan tretman kako bi se prevladao problem. Nažalost, i pored svih raspoloživih metoda, a pogotovo u slučajevima neretentivne inkontinencije poremećaj se nekada ne uspijeva do kraja prevladati, već ublažiti.