U potrazi za dijagnozom: bolesti nejasnog uzroka i dugotrajna, blago povišena temperatura 

Bolesti nejasne etiologije i dugotrajna blago povišena temperatura su stanja koja se nerijetko susreću u dječjoj dobi, a za koja je često teško pronaći specifičan uzrok. Iako anamnestički podaci ukazuju na organski uzrok, često ako su nalazi uredni ili nisu svi učinjeni, a točna dijagnoza i dalje dugo ne bude postavljena. Razlog tomu je što ponekad pacijenti imaju „razbacane“, prividno nepovezane simptome, koje se ne može odmah lako sažeti u neki prepoznatljivi sindrom ili bolest, a može biti uzrok koji je rijedak i teško se dokazuje. 

Općenito o povišenoj temperaturi i mjerenju 

Povišena tjelesna temperatura je važan klinički pokazatelj bolesti. Normalna tjelesna temperatura varira tijekom dana od najnižih vrijednosti rano ujutro, do najviših u kasno poslijepodne, a najveća razlika iznosi oko 0,6 °C. Tjelesna temperatura ovisi o ravnoteži stvaranja topline u tkivima, osobito u jetri i mišićima te gubitku topline s periferije.  

Vrućica u pravom smislu je povišena tjelesna temperatura, mjereno rektalno ≥ 38 °C ili aksilarno (pod pazuhom) ≥ 37,4 °C. Prema tome koliko je povišenje, može se klasificirati kao:  

• subfebrilitet (37,1 – 37,9°C),  
• febrilitet (38 – 39,9°C) i  
• visoki febrilitet (≥ 40°C).  

Prema duljini trajanja se može podijeliti na akutnu, subakutnu i kroničnu. Akutna vrućica je ona koja traje manje od sedam dana, subakutna traje do dva tjedna, dok kronična ima trajanje dulje od dva tjedna.  

Za mjerenje temperature kod djece koriste se razne vrste toplomjera. Dojenčadi (djeca do godinu dana) i maloj djeci se temperatura najčešće mjeri rektalno ili u uhu, dok se starijoj djeci mjeri aksilarno. 

Mogući uzroci dugotrajno povišene temperature 

Uzroci dugotrajno povišene temperature kod djece mogu biti mnogobrojni: 

• zarazne bolesti, 
• akutne i kronične upalne bolesti pluća, srca, bubrega, crijeva (probavnog sustava), zglobova, 
• endokrine i metaboličke bolesti, 
• alergijske reakcije, 
• bolesti živčanog sustava, 
• operacije, ozljede, 
• neoplazme (tumorske bolesti). 

Kada govorimo o zaraznim bolestima, najčešće se radi o akutnim respiratornim bolestima uzrokovanim virusima influence, parainfluence, adenovirusima, SARS-CoV-2, Parvo B19 virusu, sindromu mononukleoze (citomegalovirus i Epstein-Barr virus). Dalje su mogući bolest mačjeg ogreba, lajmska bolest, toksoplazmoza, tuberkuloza, herpes virusne infekcije, virusni hepatitis. 

Kada govorimo o upalnim stanjima, najčešće se radi o bolestima respiratornog trakta (upala pluća, bronhitis, bronhiektazije), bolestima gastrointestinalnog sustava (kronične upalne bolesti crijeva Crohn i ulcerozni kolitis, pankreatitis), bolestima ORL organa (faringitis, sinusitis, otitis, tonzilitis) ili bolestima mokraćnog sustava (urinarne infekcije, prirođene anomalije mokraćnog sustava, prirođene ili stečene bolesti bubrega). 

Potrebno je isključiti i moguće autoimune bolesti kao što su reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, Hashimoto tireoiditis. Od tumorskih bolesti najčešće su leukemije, limfomi, sarkomi i solidni tumori dječje dobi.  

Kod djeteta s povišenom temperaturom koja dulje traje, liječnik treba uzeti dobru anamnezu, učiniti temeljiti pregled pacijenta, a često je potrebna i opsežna dijagnostička obrada. 

Temeljita anamneza 

Anamneza je usmjerena na otkrivanje žarišnih simptoma i činjenica koje ukazuju na uzrok. Treba sadržavati podatke o trajanju i načinu pojavljivanja subfebriliteta (npr. povremeno, trajno). Postojanje žarišne boli često ukazuje na lokalizaciju (premda ne i na uzrok) osnovne bolesti. Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti nespecifične simptome poput mršavljenja, pojačanog zamaranja, noćnog znojenja, problema s kožom, poremećaja rasta, glavobolje. 

Također treba tražiti simptome bolesti vezivnog tkiva (npr. mialgije, artralgije, osipe) i probavnog sustava (npr. proljev, krv ili sluz u stolici, bolove u trbuhu). Liječnik treba zabilježiti poremećaje ili čimbenike koji stvaraju sklonost infekciji, poput oštećenja imunosnog sustava, prirođenih poremećaja srca, anomalija mokraćnog sustava, ranijih kirurških zahvata ili ozljeda.  

Socijalna anamneza treba sadržavati pitanja o čimbenicima rizika za razvoj infekcije, kao što su putovanja, socioekonomska situacija i moguće izlaganje životinjskim prijenosnicima ili kukcima.  

Obiteljska anamneza treba obuhvatiti pitanja o nasljednim uzrocima vrućice (npr. obiteljska Mediteranska groznica). Iz medicinske dokumentacije treba dobiti uvid o ishodima prethodnih pretraga, osobito onih kojima se učinkovito isključuje postojanje određenih bolesti.  

Fizikalni pregled 

Fizikalnim pregledom, koji mora biti detaljan, bilježi se opći izgled, osobito postojanje pothranjenosti, žutice i bljedila kože. Kožu se detaljno pregledava u potrazi za osipom. Čitavo tijelo (posebno područja iznad kralježnice, kostiju, zglobova, abdomen i štitnjača) se ispalpira, odnosno opipa u potrazi za osjetljivošću, otokom ili povećanjem organa (jetra i slezena), a zube se perkutira (kucka) u potrazi za boli koja ukazuje na apikalni apsces. Prilikom palpacije se bilježi ako je prisutno postojanje povećanih regionalnih ili svih limfnih čvorova. Obavezno se preslušaju srce i pluća stetoskopom. 

Pretrage ovisne o indikaciji 

Dijagnostička obrada treba počivati na anamnestičkim podacima, fizikalnom pregledu, uz osobito obraćanje pažnje na čimbenike rizika (već poznato oštećenje imunosnog sustava, šum na srcu, putovanje u endemska područja), a obuhvaća neke od dolje navedenih brojnih pretraga. 

• kompletna krvna slika, 
• sedimentacija, 
• testovi jetrene funkcije, 
• tuberkulinski test (PPD), 
• rendgen srca i pluća, 
• pretrage mokraće, 
• pretrage za otkrivanje endokrinih poremećaja (štitnjače, hipofize, nadbubrežne žlijezde, gušterače), 
• mikrobiološki brisevi nosa, ždrijela, uzorci hemokulture, 
• serološke pretrage iz krvi na viruse i bakterije, 
• antinuklearna protutijela (ANA) i reumatoidni faktor (RF) koji se rade u svrhu probira na reumatološke bolesti, 
• tumorski markeri koji se rade u svrhu probira na tumorske bolesti. 

Slikovne pretrage se često nadovezuju, najčešće ultrazvuk, a rjeđe i prema čvrstoj indikaciji CT ili MRI limfnih čvorova, prsišta, abdomena i zdjelice. Ako postoji sumnja na poremećaj tkiva koje se može bioptirati (npr. jetre, koštane srži, kože, pleure, limfnih čvorova, mišića) učini se biopsija i uzorke pregleda patohistološki. 

Što učiniti i kada se javiti liječniku 

Povećanje temperature unutar subfebrilnog raspona koje ne narušava opće stanje djeteta ne zahtijeva snižavanje temperature. Temperatura pada tijekom eliminacije bolesti ili uzroka koji je doveo do pojave subfebriliteta.  

Blago povišena temperatura nepoznatog uzroka koja traje 14 i više dana zahtijeva detaljnu dijagnostičku obradu te isključenje zaraznih, autoimunih, reumatskih ili maligne bolesti. Za otkrivanje dijagnoze su ključni dobra anamneza, temeljiti pregled pacijenta, a često i opsežna dijagnostička obrada. Ponekad su ključni patološki fizikalni nalazi tako neupadljivi da su za otkrivanje uzroka potrebni ponavljani pregledi.