Stomatološki zahvati kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji: što trebate znati

Tromboembolijska bolest posljedica je suvremenog načina života i jedan je od vodećih uzroka smrti u razvijenim zemljama svijeta. Medicinska stanja kao što su srčane aritmije i ateroskleroza, predispozicija su za razvoj tromboze ili tromboembolije.

Antikoagulantni i antitrombocitni lijekovi

Antikoagulantni lijekovi kao terapijsko i preventivno sredstvo indicirani su u velikom broju cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih bolesti. Razlikujemo antikoagulantne i antitrombocitne lijekove.

Antikoagulantni lijekovi sprječavaju formiranje ugrušaka. Oni usporavaju proces zgrušavanja i često se nazivaju razrjeđivačima krvi.

Primjenjuju se pri opasnosti od nastanka venske tromboembolije, u prevenciji venske tromboze nakon operacije, u nepokretnih bolesnika, u srčanih bolesnika s fibrilacijom atrija, kod mitralne stenoze, akutnoga koronarnog sindroma, u akutnom infarktu miokarda, u prevenciji i liječenju moždanog infarkta, plućne embolije te kao prevencija u vrijeme transfuzije krvi i hemodijalize.

Antikoagulantne lijekove dijelimo na antagoniste vitamina K (najpoznatiji od njih je varfarin) i nove oralne antikoagulantne lijekove (NOAK). Njih primjenjujemo oralno. U skupinu antikoagulantnih lijekova pripada još i heparin kojeg primjenjujemo intravenski.

Antitrombocitni lijekovi sprečavaju agregaciju trombocita, a najpoznatiji je lijek u ovoj skupini acetilsalicilna kiselina.

Povećan rizik od krvarenja

Iako je na ovaj način smanjen rizik od tromboembolijskih događaja, povećan je rizik od krvarenja. Krvarenje zbog stomatoloških zahvata neizbježna je i svakodnevna pojava. S krvarenjem se susrećemo u svim područjima stomatologije, od restaurativnih postupaka do oralno kirurških zahvata.

Kako je sve veći broj bolesnika na antitrombocitnoj ili antikoagulantnoj terapiji, često se postavlja pitanje o postupku kojemu takvi bolesnici trebaju biti podvrgnuti pri operativnom zahvatu ili stomatološkoj intervenciji.

Posebne mjere opreza kod stomatoloških zahvata

Procjena rizika i komplikacija.

Prije zahvata nužno je procijeniti rizik i komplikacije povezane s krvarenjem kod pacijenata na antikoagulantnoj i antitrombocitnoj terapiji. Pod komplikacijama se misli na produženo ili pojačano krvarenje.

Stomatološki zahvati kod kojih se u normalnim okolnostima ne očekuje krvarenje su:

• lokalna anestezija,
• sondiranje i parodontna mjerenja,
• supragingivalno uklanjanje tvrdih i mekih naslaga,
• restaurativni postupci,
• endodoncija,
• uzimanje otisaka,
• postavljanje bravica i prilagodba ortodontskog aparatića.

Stomatološki zahvati kod kojih može doći do krvarenja dijele se na one s manjim i većim rizikom od krvarenja i komplikacija povezanih s krvarenjem nakon zahvata.

U zahvate s manjim rizikom spadaju:

• jednostavne ekstrakcije do tri zuba,
• incizije i drenaže intraoralnih apscesa,
• struganje i poliranje korijena i
• subgingivalno uklanjanje tvrdih i mekih naslaga.

Stomatološki zahvati s većim rizikom od komplikacija povezanih s krvarenjem nakon zahvata su:

• složene ekstrakcije,
• ekstrakcije s velikom ranom ili ekstrakcija više od tri zuba,
• parodontna kirurgija,
• pretprotetska kirurgija,
• produljenje kliničke krune zuba,
• stavljanje implantata,
• gingivoplastika,
• biopsije.

Mjere koje se prate – PT i INR

Učinak oralnih antikoagulantnih lijekova, točnije antagonista vitamina K, mjeri se uz pomoć testova PT i INR. Normalno protrombinsko vrijeme (PT) iznosi 12 sekundi. No, PT može varirati od osobe do osobe. INR je način standardiziranja mjerenja PT-a. Normalan raspon INR-a za zdravu osobu je između 0,9 i 1,3.

Uz pomoć INR mjerenja stomatolog odlučuje može li se sigurno odraditi zahvat. INR se mjeri na dan zahvata ili dan prije. Suvremeni protokoli više ne preporučuju skidanje pacijenata s antikoagulantne terapije prije oralnokirurških zahvata ako su vrijednosti INR-a unutar terapijskih vrijednosti. Zahvati se mogu izvesti uz primjenu lokalnih hemostatskih mjera. Prekidanje antikoagulantne terapije povećava rizik od tromboemboličkih komplikacija.

Za pacijente na terapiji NOAK-ima, INR test nije prikladan. Kod zahvata s malim rizikom od krvarenja, preporuka je ne prekidati terapiju NOAK- ima jer se smatra da je rizik krvarenja mali, a izbjegava se povećanje rizika tromboembolije.

Savjetovanje s hematologom ili kardiologom

Kod pacijenata s povećanim rizikom od krvarenja, primjerice u slučajevima ekstenzivnih kirurških zahvata, doktor dentalne medicine će se konzultirati s pacijentovim liječnikom, najčešće hematologom ili kardiologom.

Što još treba znati?

U slučaju korištenja acetilsalicilne kiseline ASK i nekog drugog antikoagulantnog lijeka, postoji povećan rizik od postoperativnog krvarenja, pa je potreban poseban oprez i savjetovanje s liječnikom.

Antibiotici kao što su amoksicilin, metronidazol i azitromicin utječu na djelovanje varfarina. Pojačavaju njegovo djelovanje i postoji rizik od povišenja INR-a i povećanog rizika od krvarenja.

Pacijenti na terapiji varfarinom trebaju izbjegavati nesteroidne protuupalne lijekove zbog njihova antiagregacijskog učinka i posljedično povećane antikoagulacije. Analgetik izbora je paracetamol.

Nakon zahvata…

Većina krvarenja uspješno se zaustavlja lokalnim mjerama.

• Protokol nakon oralno kirurškog zahvata uključuje zagriz u sterilnu gazu tijekom 30 do 40 minuta.
• Treba izbjegavati mućkanje tekućine.
• Preporučuje se hladna i tekuća prehrana u prva 24 sata od zahvata.
• Izbjegavati dodire rane jezikom, pokrete usisavanja i stvaranja negativnog tlaka.