Što treba znati o spinalnoj anesteziji, a koje mitove treba zaboraviti

Razvoj regionalne anestezije započeo je izolacijom lokalnih anestetika, od kojih je prvi bio kokain, jedini prirodni lokalni anestetik. Prva izvedena regionalna anestezija bila je spinalna anestezija, a prvi operativni zahvat u spinalnoj anesteziji učinjen je 1898. godine u Njemačkoj. Prije toga, jedine tehnike lokalne anestezije bile su lokalna anestezija oka i infiltracijska anestezija.

Ukratko o CNS-u i spinalnoj anesteziji

Središnji živčani sustav (CNS, od engl. Central nervous system) sastoji se od mozga i leđne moždine. Pojam neuraksijalna anestezija odnosi se na apliciranje lokalnog anestetika u ili oko središnjeg živčanog sustava. Spinalna anestezija je tehnika neuraksijalne anestezije u kojoj se lokalni anestetik aplicira intratekalno. Intratekalna primjena je način apliciranja lijekova u spinalni kanal ili u subarahnoidalni prostor tako da dospije u cerebrospinalnu tekućinu (CSF, od engl. Cerebrospinal fluid) i koristi se kod davanja spinalne anestezije, kemoterapije ili za različite modalitete liječenja boli.

Kako je već spomenuto, u subarahnoidnom prostoru nalazi se sterilna cerebrospinalna tekućina, bistra tekućina koja obavija mozak i leđnu moždinu. Postoji otprilike oko 130 do 140 ml likvora u odraslom čovjeku koji kontinuirano kruži tijekom dana, a dnevno se proizvodi oko 500 ml likvora.

Druge neuroaksijalne tehnike uključuju epiduralnu i kaudalnu anesteziju, od kojih svaka ima svoje posebne indikacije.

Mali uvid u anatomiju kralježnice

Primjena spinalne anestezije zahtijeva odgovarajući položaj pacijenta te razumijevanje anatomije. Kralježnica se sastoji od 7 vratnih, 12 prsnih, 5 lumbalnih, 5 sraslih sakralnih kralježaka te 3 do 5 sraslih trtičnih kralježaka (trtična kost). Koštane elemente vratnih, prsnih i slabinskih kralježaka međusobno odvajaju međukralježnični diskovi. Svaki kralježak je povezan s drugim kralješcima preko ligamenata. Ligamenti su čvrste vezivne trake koje povezuju kosti s kostima (tetive povezuju mišiće s kostima).

Anatomski, kralješci u sredini imaju šupljinu, te tako povezani tvore šuplji prostor koji se naziva spinalni kanal. U ovom kanalu nalazi se leđna moždina. Iz leđne moždine izlaze živci koji dalje prenose signale po cijelom tijelu. Leđna moždina se grana na trideset i jedan par spinalnih živaca. Spinalni živci izlaze iz spinalnog kanala kroz bočne prostore formirane između pedikula susjednih kralježaka.

Spinalna anestezija izvodi se samo u lumbalnom području, posebno na srednjim do nižim lumbalnim razinama, kako bi se izbjeglo oštećenje leđne moždine te kako bi se spriječilo djelovanje intratekalno ubrizganih lijekova u gornjim torakalnim i cervikalnim regijama.

Indikacije

Neuraksijalna anestezija koristi se kao samostalna anestezija ili u kombinaciji s općom anestezijom za većinu zahvata ispod vrata, a uobičajena je za kirurške zahvate koji uključuju donji dio trbuha, zdjelicu, međicu i donje ekstremitete.

Prije same anestezije potrebno je informirati pacijenta o postupku, a neophodan je i potpisani informirani pristanak. Budući da se postupak obično izvodi na budnim ili blago sediranim pacijentima, prije anestezije treba objasniti pacijentu i s njime raspraviti važne stavke kao što su indikacije, što očekivati ​​tijekom davanja neuraksijalne anestezije, potencijalne rizike, dobrobiti i alternativne postupke.

Kontraindikacije

Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za neuraksijalnu anesteziju (spinalna i epiduralna).

Apsolutne kontraindikacije su izostanak pristanka pacijenta, povišen intrakranijalni tlak (ICP) – prvenstveno zbog intrakranijalne mase te infekcija na mjestu zahvata (rizik od meningitisa).

Relativne kontraindikacije su postojeće neurološke bolesti (npr. multipla skleroza), teška dehidracija (hipovolemija) zbog rizika od hipotenzije, trombocitopenija ili koagulopatija (osobito kod epiduralne anestezije, zbog opasnosti od epiduralnog hematoma). Ostale relativne kontraindikacije su teška mitralna i aortalna stenoza te hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija.

Komplikacije

Potrebno je odgovarajuće procijeniti pacijenata kako bi se izbjegle uobičajene komplikacije povezane s neuraksijalnom anestezijom. Iako su mnoge komplikacije vrlo rijetke, treba imati na umu da se mogu dogoditi.

Neke uobičajenije komplikacije su:

• bol u leđima (češća kod epiduralne anestezije),
• postduralna punkcijska glavobolja (čak 25% prema nekim studijama),
• mučnina,
• povraćanje,
• hipotenzija,
• gubitak sluha niske frekvencije,
• neurološka ozljeda,
• hematom kralježnice,
• prolazni neurološki sindrom (osobito s lidokainom),
• totalna spinalna anestezija (komplikacija od koje se najviše strahuje, ali je rijetka).

Klinički značaj

Neuraksijalna anestezija nudi mnoge prednosti koje nisu dostupne kod opće anestezije. Naime, ova vrsta anestezije omogućila je izvođenje mnogih velikih zahvata na budnom pacijentu. Na primjer, carski rez se može bolje i sigurnije izvesti uz neuraksijalnu anesteziju nego s općom anestezijom, a osim toga, omogućena je trenutačna uspostava veze između majke i njezinog novorođenčeta.

Neuraksijalna anestezija pokazala se i kao koristan dodatak općoj anesteziji. Korištenje torakalne epiduralne anestezije kao modaliteta postoperativne boli kod pacijenata nakon torakotomije, pomoglo je u poboljšanju respiratornog statusa pacijenata. Ostali korisni učinci su bolja kontrola boli od intravenskih narkotika, manja potreba za sistemskom upotrebom opioida, raniji oporavak crijevne funkcije i lakše sudjelovanje u fizikalnoj terapiji.

Mitovi i legende o spinalnoj anesteziji

Postoji više „mitova i legendi“ koji se vežu za spinalnu anesteziju, neke ćemo spomenuti u nastavku.

Mit 1: Učinak anestezije je manji ako je operacija manja.

Činjenica: Učinak spinalne anestezije tijekom bilo kojeg kirurškog zahvata je isti (bez obzira na to radi li se o manjem ili većem kirurškom zahvatu). Glavni cilj spinalne anestezije je ukloniti bol povezanu s operacijom i održati pacijenta opuštenim tijekom operacije.

Mit 2: Spinalna anestezija uzrokuje jake bolove u leđima u kasnijoj dobi.

Činjenica: Bol u leđima u kasnijoj dobi najčešća je zabluda vezana uz spinalnu anesteziju. Mitovi o spinalnoj anesteziji često odbijaju trudnice od ove vrste anestezije. No, nakon mnogih studija, istraživači su potvrdili da ne postoji nikakva pojava ili dokaz koji podupire ovu tvrdnju. Zapravo, spinalna anestezija tijekom poroda preporučuje se za siguran porod.

Mit 3: Spinalna anestezija pokazuje negativan učinak na spolnu moć.

Činjenica: Spinalna anestezija ne utječe na nečiju sposobnost reprodukcije, erekcije ili spolnog odnosa. Bilo koji problemi povezani sa seksualnim zdravljem nakon spinalne anestezije mogu biti posljedica bilo čega drugoga, ali ne anestezije.

Mit 4: Anesteziolozi su samo tehničari!

Činjenica: Mnogi ljudi vjeruju da anesteziolozi nisu liječnici već samo tehničari ili bolničari. Ovo je vrlo diskutabilna izjava budući da su anesteziolozi visoko educirani medicinski stručnjaci. Da bi anesteziolog započeo svoju karijeru, on prvo mora završiti osnovni studij medicine u trajanju od šest godina, zatim pripravnički staž te potom pet godina specijalističkog usavršavanja kao i ostali liječnici.

Mit 5: Anesteziolozi neće ostati u operacijskoj sali tijekom operacije čim pacijent zaspi.

Činjenica: Anesteziolozi igraju važnu ulogu u operacijskoj dvorani tijekom operacije. Njihov posao nije samo uvođenje pacijenta u anesteziju te potom napuštanje dvorane. Anesteziolozi imaju potpunu kontrolu nad pacijentom dok je u anesteziji te stalno provjeravaju stabilnost i stanje pacijenta tijekom operacije. Anestezija i operacija idu ruku pod ruku sve dok operacija ne završi, a potom se pacijenta budi te premješta u sobu za buđenje ili intenzivnu jedinicu, ovisno o potrebi.