Slučajno otkriven tumor nadbubrežne žlijezde: kada se samo prati, a kada se operira?

Incidentalomi nadbubrežne žlijezde odnose se na slučajno otkrivene tumorske promjene na jednoj ili obje nadbubrežne žlijezde tijekom dijagnostičke obrade nekog kliničkog stanja, a koje se ne odnosi primarno na nadbubrežne žlijezde. Sve je veća stopa otkrivanja spomenutih promjena zbog sve šire i češće primjene slikovne dijagnostike visoke rezolucije, poput kompjutorizirane tomografije (CT) i magnetske rezonance (MR).

Osim sveopće primjene sofisticirane radiološke dijagnostike (CT, MR), glavni čimbenik pojavnosti incidentaloma je dob, shodno čemu je učestalost javljanja proporcionalna dobi. Učestalost u populaciji osoba 20-ih i 30-ih godina procjenjuje se na 0.2%, dok se u osoba iznad 70 godina očekivana prevalencija kreće između 7 i 10%, a procjena za opću populaciju iznosi oko 3%. Prema većini istraživanja, incidentalomi su nešto češći kod žena.

Nefunkcionalni i funkcionalni tumori

Ključno kliničko obilježje incidentaloma je njegova potencijalna hormonalna aktivnost. Procjenjuje se da je između 80 i 90% svih incidentaloma nefunkcionalno, a preostalih 10-20% pokazuje obilježja prekomjerne hormonalne sekrecije.

Među nefunkcionalnim tumorima, najčešći su adenomi. U rjeđim oblicima pojavljuju se kao lipomi, ciste, mijelolipomi, nodularna hiperplazija i ganglioneurinomi.

Funkcionalne tumore nadbubrežnih žlijezde obilježava abnormalno, najčešće prekomjerno lučenje hormona koji se fiziološki luče u kori ili srži nadbubrežne žlijezde.

Ako se radi o prekomjernom lučenju kortizola, tada govorimo o Cushingovu sindromu, kojeg, ovisno o stupnju kliničke izraženosti, dalje dijelimo na subklinički i klinički Cushingov sindrom. Učestalost mu se kreće između 6 i 9%.

Sljedeći po učestalosti funkcionalni tumor nadbubrežne žlijezde je feokromocitom (između 4 i 7%), čije je obilježje prekomjerno lučenje hormona srži nadbubrežne žlijezde (katekolamina) – adrenalina i noradrenalina. Dodatni klinički izazov u dijagnostičkoj evaluaciji feokromocitoma je pulsatilni karakter prekomjernog lučenja katekolamina.

Najrjeđi među hormonski aktivnim tumorima jesu aldosteronom i karcinom nadbubrežne žlijezde. Aldosteronom obilježava prekomjerno lučenje hormona kore nadbubrežne žlijezde aldosterona. Karcinom nadbubrežnih žlijezda vrlo je rijedak i vrlo agresivan tumor, može biti hormonski aktivan ili neaktivan i obilježava ga visoka stopa smrtnosti.

Postavljanje dijagnoze

Ako se do spoznaje o postojanju incidentaloma dođe slučajno, odnosno tijekom dijagnostičke obrade nekog drugog stanja i/ili bolesti, sljedeći korak je procjena hormonalne aktivnosti opisane tumorske promjene. To je moguće učiniti ciljanim laboratorijskim pretragama.

Od rutinskih biokemijskih pretraga nužno je procijeniti elektrolitski status (kalij, natrij), zatim se analiziraju parametri glikemije poput glukoze natašte i HbA1c, a potrebno je učiniti i lipidogram.

Od ciljane analize hormona nužno je učiniti deksametazonski test, odnosno odrediti razinu kortizola pod prethodno učinjenim opterećenjem deksametazonom, a s ciljem procjene eventualne hipersekrecije kortizola. Od daljnjih analiza hormona, nužno je učiniti analizu katekolamina, od kojih je danas najčešće u rutinskoj uporabi analiza metanefrina i normetanefrina u 24-satnom urinu. Zbog procjene prekomjernog lučenja aldosterona, određuje se reninska aktivnost plazme (RAP). Kod sumnje na karcinom nadbubrežne žlijezde dodatno se određuju i spolni hormoni, dok rutinsko određivanje spolnih hormona nije potrebno.

Hormonalne analize je nužno staviti u dodatni klinički kontekst procjene metaboličkog sindroma, budući da se kod niza kliničkih stanja također javlja hipersekrecija nekih od spomenutih hormona, pa su tu arterijska hipertenzija, poremećaj tolerancije glukoze i/ili šećerna bolest, dislipidemija i pretilost.

Slikovna dijagnostika, najčešće CT, nije značajna samo vezano uz otkrivanje incidentaloma, već je važna i u daljnjem dijagnostičkom praćenju. Prema najnovijim europskim smjernicama, postavlja se pitanje nužnosti kontrolnih radioloških snimanja (CT) kod inicijalno jednoznačno definirane benigne promjene kao što je adenom. U većini slučajeva, serijsko radiološko praćenje nije potrebno, a u procjeni dodatne radiološke evaluacije nužno je osloniti se na ključne kliničke, odnosno metaboličke kriterije te na spomenute mogućnosti laboratorijske dijagnostike.

Kod potrebe za kontrolnim CT snimkama, glavne značajke su veličina tumora, odnosno je li došlo do kliničkih značajnog porasta, a dodatna karakterizacija samog tumora je procjena koeficijenta apsorpcije, a koji se izražava Hounsfieldovim jedinicama (HU).

Praćenje ili liječenje incidentaloma?

Većinu opisanih incidentaloma dovoljno je neko vrijeme pratiti, nakon čega dugoročno praćenje benignih promjena nije potrebno.

U slučaju izraženih kliničkih elemenata metaboličkog sindroma, a osobito u slučaju prikrivenih ili jasnih kliničkih znakova hormonalne aktivnosti, indicirano je daljnje kirurško liječenje – laparoskopska minimalno invazivna adrenalektomija. Dodatna indikacija za kirurško liječenje je i veličina inicijalno otkrivenog incidentaloma. Preporuka Europskog endokrinološkog društva je da se tumori veći od četiri centimetra operiraju.

Nakon operacije nekih funkcionalnih tumora poput Cushingovog sindroma, nužna je nadomjesna, ponekad višegodišnja terapija hidrokortizonom do postupnog oporavka druge, tumorom nezahvaćene nadbubrežne žlijezde, a čija je aktivnost ugušena zbog prekomjernog lučenja kortizola tumorom zahvaćene žlijezde. Nakon učinjenog operativnog zahvata nužno je daljnje endokrinološko praćenje.

Zaključno

Učestalost incidentaloma nadbubrežne žlijezde nalaže sustavan i racionalan klinički i dijagnostički pristup. Budući da većinu takvih promjena nalazimo sekundarno, odnosno u sklopu dijagnostičkih postupaka po pitanju drugih bolesti/stanja, kod primarne dijagnostičke evaluacije ključne su informacije veličina tumora i procjena koeficijenta apsorpcije (HU). Dodatno se radi procjena eventualne hormonalne aktivnosti, u sklopu čega su nam na raspolaganju suvremene metode laboratorijske dijagnostike.

Sukladno učinjenoj obradi, većina opisanih incidentaloma se prati, najčešće privremeno, dok je tumorske promjene veće od četiri centimetra te one sa znakovima hormonalne aktivnosti (neovisno o veličini) nužno kirurški liječiti.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.