Reumatoidni artritis: od prvih simptoma do liječenja 

Reumatoidni artritis je kronična upalna reumatska bolest. Glavno i prepoznatljivo obilježje bolesti jesu otekline i bolovi zglobova na rukama i nogama. Otekline zglobova posljedica su upalnog procesa. Uzrok upalnog procesa još uvijek nije poznat, no posljednjih je desetak godina postignut veliki napredak u razjašnjavanju uzroka bolesti i mehanizama razvoja bolesti.

Bolest se može pojaviti u bilo životnoj dobi. Najčešće se pojavljuje u mlađoj srednjoj dobi (između 20. i 40. godine). Češća je u žena. Vrijeme pojavljivanja bolesti, intenzitet bolesti i stupanj funkcionalne nesposobnosti (invaliditeta) razlikuju se od bolesnika do bolesnika i potrebno je učiniti preciznu individualnu obradu svakog pojedinog pacijenta.

Simptomi i znakovi bolesti

Bolest najčešće počinje polagano, a bolesnik se žali na jutarnju zakočenost pojedinih zglobova. Neki bolesnici ovu pojavu opisuju kao ukočenost (treba im  vrijeme da se razgibaju), neki kao zamrznutost (treba im vrijeme da se odmrznu!). Poneki spominju samo nespretnost pri uobičajenim svakodnevnim radnjama ujutro nakon buđenja – ne mogu primiti četkicu za zube ili češalj, ne mogu zakopčati dugmad (osobito sitnije dugmiće), žene ne mogu zakopčati grudnjak na leđima, ne mogu narezati kruh ili otvoriti prethodno neotvaranu bocu, ne mogu se potpisati.

Ukočenost zglobova tipično se pojavljuje nakon razdoblja mirovanja. Najčešće je to ujutro nakon spavanja, no pojavljuje se i nakon duljeg sjedenja (primjerice dulja vožnja automobilom). U neliječenih se bolesnika razdoblje zakočenosti produžava, pa može trajati od pola sata pa sve do nekoliko sati.

Nakon popuštanja ukočenosti bolesnik se može normalno služiti zglobovima, odnosno, može obaviti bez većih poteškoća sve gore spomenute radnje.

Bolovi i otekline zglobova sljedeće su obilježje bolesti. Zglobovi su vidljivo otečeni, bole na dodir i prilikom pokreta, a mogu biti spontano bolni.

Vrlo često su otečeni zglobovi topliji od normalne kože i  ponekad su crveni. Otečeni zglobovi su jako bolni, pa ponekad blagi dodir može bolesniku uzrokovati dodatno pojačavanje boli. Zbog izraženih bolova je opseg pokreta bolesnika ograničen, jer svaki pokret može izazvati još jaču bol. Najčešće su zahvaćeni zglobovi na šakama i zapešću te stopalima i gležnjevima.

Koljena, laktovi i ramena su također često zahvaćeni, a zglob kuka je vrlo rijetko zahvaćen u reumatoidnom artritisu.

U onih bolesnika koji se ne liječe ili onih koji imaju tešku bolest otpornu na liječenje, upala i oteklina zglobova završava deformacijama zglobova. Deformacije zglobova posljedica su upalnog procesa koji oštećuje zglobnu hrskavicu i kost koja se nalazi ispod hrskavice. Hrskavica koja je jednom oštećena zbog upalnog procesa ne može se više obnoviti pa je zato važno na vrijeme prepoznati bolest i spriječiti deformacije. Deformirani zglobovi su iskrivljeni i stoga su funkcionalno manje vrijedni.

Simptomi bolesti se mogu pojavljivati “na mahove”, odnosno mogu se izmjenjivati razdoblja bez tegoba (oteklina i bolova), s akutnim razdobljima obilježenim jakim bolovima, upalom i oteklinama zglobova.

Bolest cijelog organizma

Reumatoidni artritis je kronična upalna reumatska bolest. Nasuprot proširenom uvjerenju među medicinskim laicima, reumatoidni artritis nije samo bolest zglobova nego bolest cijelog organizma (takozvana sustavna bolest). Bolest je uglavnom najočitija na zglobovima, no promjene mogu biti prisutne na:

• koži i potkožnom tkivu,
• mišićima,
• očima,
• plućima,
• srcu,
• krvnim žilama te rijetko
• na bubrezima.

Zbog kronične  reumatske upale razvija se anemija (slabokrvnost).

Veliki broj bolesnika žali se na nespecifične tegobe poput umora koji nije razmjeran naporima, gubitak teka i tjelesne težine. Neki bolesnici zbog bolova imaju loš san. Jedan dio bolesnika ima povišenu temperaturu.

Postavljanje dijagnoze

Sumnju na reumatoidni artritis postavlja liječnik obiteljske medicine na temelju tegoba koje bolesnik ima i na temelju osnovnog pregleda. U onih bolesnika u kojih postoji sumnja na reumatoidni artritis treba učiniti osnovne dijagnostičke pretrage i uputiti ih specijalistu.

Dijagnozu reumatoidnog artritisa potvrđuje specijalist reumatolog na temelju rezultata osnovnih učinjenih pretraga te dodatne obrade koja uključuje pretrage krvi/seruma i slikovne pretrage. Uz postavljanje dijagnoze pretragama treba odrediti proširenost i intenzitet bolesti. Na temelju rezultata obrade određuje se terapija.

Liječenje reumatoidnog artritisa

Terapiju reumatoidnog artritisa propisuje liječnik specijalist reumatolog, a provodi je liječnik obiteljske medicine u suradnji sa specijalistom. Osnovne kontrole i nadzor bolesnika provodi obiteljski liječnik, a neophodne su redovite kontrole reumatologa. Osobito su važne redovite kontrole reumatologa u početku bolesti.

Farmakoterapija ili medikamentozno liječenje RA sastoji se u primjeni raznih lijekova u obliku tableta, čepića ili injekcija. Osnovni cilj primjene lijekova jest uklanjanje bolova, smirivanje upalnog procesa, zaustavljanje progresivnog razaranja zglobova i promjena na drugim organima.

U liječenju se koriste:

• Analgetici i nesteroidni antireumatici – koriste se za suzbijanje bolova. Postoji niz lijekova koji se ubrajaju u ovu skupinu. U „čiste“ analgetike ubrajaju se paracetamol, tramadol. Koriste se u početku bolesti ili dok dijagnoza nije posve jasna. Naravno, koriste se i u kasnijim fazama bolesti ako postoji potreba. No, češće se koriste lijekovi koji uz protubolno (analgetsko) imaju i protuupalno djelovanje. Takvi lijekovi su nesteroidni antireumatici (NSAR) kojih ima mnoštvo na tržištu. Generički nazivi tih lijekova su – salicilati, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, indometacin, piroksikam, meloksikam, etorikoksib. 
• Glukokortikoidi – Nesteroidni antireumatici najčešće nisu dovoljni da bi se upalni proces stavio pod kontrolu. Puno jači protuupalni lijekovi – zapravo najjači kojima suvremena medicina raspolaže – su glukokortikoidi (steroidi ili kortikosteroidi). Njihovo djelovanje se vrlo brzo očituje na zahvaćenim zglobovima, a laboratorijski pokazatelji upalnog procesa se brzo dovode na razinu normalnih vrijednosti. Glukokortikoidi imaju relativno česte nuspojave, odnosno neželjene učinke. Najčešće se ne rabe kao trajna terapija u bolesnika s RA. Uloga glukokortikoida nezaobilazna je u početku bolesti dok se ne pokaže učinak takozvanih lijekova koji modificiraju tijek bolesti.
• Lijekovi koji modificiraju tijek bolesti – lijekovi koji se ubrajaju u ovu skupinu djeluju na sam osnovni patološki proces, odnosno specifično prekidaju ili usporavaju tijek reumatoidnog artritisa. Oni se uvode u liječenje čim se potvrdi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Razlog za to je pokušaj sprječavanja razvoja deformacija koje mogu trajno onesposobiti bolesnika. Osnovni lijek iz ove skupine jest metotreksat. Uz metotreksat primjenjuju se leflunomid (u obliku tableta jednom dnevno) i salazopirin (u obliku tableta više puta na dan). Nešto stariji lijek iz ove skupine jest klorokin koji se primjenjuje u obliku tableta jednom dnevno. Ranije često primjenjivani preparati soli zlata danas se izuzetno rijetko koriste (injekcije u mišić). Danas se nerijetko propisuju kombinacije lijekova koji modificiraju tijek bolesti.
• Biološki lijekovi – sve boljim razumijevanjem patološkog procesa razvile su se i nove terapijske strategije. Danas se u liječenju reumatoidnog artritisa primjenjuje nekoliko različitih bioloških lijekova s različitim mehanizmom djelovanja. To su inhibitori TNF-alfa, inhibitori interleukina-6, protutijela usmjerena na molekulu CD20 i inhibitori kostimulacije limfocita T. Svi se primjenjuju u obliku redovitih injekcija pod kožu ili u obliku infuzija u pravilnim vremenskim razmacima. Biološki se lijekovi primjenjuju kod onih bolesnika u kojih se dosljednom primjenom lijekova koji modificiraju tijek bolesti (metotreksata, leflunomida, salazopirina) tijekom određenog vremena nije postigao zadovoljavajući učinak. Budući da je učinak bioloških lijekova bitno bolji u bolesnika s kraćim trajanjem bolesti (tj. u onih u kojih se nisu razvile definitivne promjene na zglobovima) potrebno je inzistirati na ranom postavljanju dijagnoze da bi bolesnici što prije dobili potreban i djelotvoran lijek.

Funkcionalno liječenje

U ovaj oblik liječenja ubrajaju se dvije osnovne skupine postupaka. To su mjere i postupci fizikalne terapije te operativni kirurški postupci.

U postupke fizikalnog liječenja ubraja se primjena hladnih obloga na akutno zahvaćene bolne zglobove, mirovanje akutno zahvaćenih zglobova u položaju koji najmanje opterećuje zglob (takozvani rasteretni položaj). Mogu se primijeniti udlage za pojedine zglobove da bi se osigurao pravilan položaj što je osobito važno tijekom noći kada bolesnik ne može svjesno kontrolirati položaj svojih zglobova. U akutnoj fazi bolesti potrebno je mirovanje da se ne bi aktivnim pokretima pospješivao upalni proces koji bi doveo do daljnjeg oštećenja zglobne hrskavice. No, važno je naglasiti da se uz predugo mirovanje, osobito u neprikladnim položajima, mogu razviti deformacije – kontrakture ili ukočenja – pojedinih zglobova.

Nakon smirenja akutne upalne faze pristupa se aktivnijim postupcima fizikalne terapije, odnosno provodi se program vježbi medicinske gimnastike. Osnovni cilj ovog oblika liječenja jest osiguranje primjerenog opsega pokreta zglobova, povećanje mišićne mase i snage. Vježbe se provode pod nadzorom i uz pomoć fizioterapeuta. Nakon što bolesnici savladaju i nauče pojedine vježbe trebaju ih trajno provoditi dalje kuće (osim u akutnim fazama bolesti).

U primjeni korektivnih operativnih zahvata u bolesnika s RA postoje brojna oprečna mišljenja. To se ponajprije odnosi na izbor vremena ugradnje zamjenskih umjetnih zglobova na mjesto razorenih i bolešću uništenih. Osim zamjene zglobova (ugradnje proteza) kirurškim postupcima mogu se ukloniti kontrakture (ukočenja) zglobova koje ograničavaju pokrete. Određenim se postupcima mogu otkloniti promjene na tetivama, kostima, hvatištima mišića i zglobnim ovojnicama.

Opširnije o reumatoidnom artritisu čitajte na stranicama udruge Remisija gdje ćete naći mnoštvo korisnih savjeta i uputa.