Hipertireoza u trudnoći: kada i kako je liječiti?

Hipertireoza označava ubrzani rad štitnjače uslijed prekomjernog lučenja hormona tiroksina (T4) i trijodtironina (T3). Uredna funkcija štitnjače jedan je od bitnih preduvjeta urednog tijeka trudnoće. Osim što pomaže u samom održavanju trudnoće, jedan je od ključnih čimbenika pravilnog razvoja središnjeg živčanog sustava, napose mozga u nerođenog djeteta.

U trudnoći se događaju brojne promjene u hormonalnom statusu, što jednim dijelom može utjecati na funkciju štitnjače. Za takve promjene funkcionalnog statusa štitnjače, ključnu ulogu imaju dva hormona: estrogen i humani korionski gonadotropin (ßHCG). Estrogeni u trudnoći dovode do promjena u koncentraciji proteinskih nosača, čija je uloga i prenošenje novostvorenih hormona štitnjače do ciljnih organa i tkiva, pa navedene oscilacije mogu dovesti do manjih ili većih otklona u nalazima štitnjače. Uloga ßHCG-a dodatno potiče aktivnost štitnjače dominantno preko receptora za tireostimulacijski hormon (TSH).

Gestacijska tireotoksikoza

Nakon hipotireoze, najčešći funkcionalni poremećaj štitnjače u trudnoći je gestacijska tireotoksikoza. Tu je zapravo riječ o najčešćoj fiziološkoj varijaciji upravo uslijed tireotropnog djelovanja ßHCG-a te utjecaja estrogena na koncentracije proteinskih nosača. Nerijetko se u nalazima nađu povišene vrijednosti T4 i T3, uz blago snižene koncentracije TSH.

Simptomi u sklopu gestacijske tireotoksikoze su neupadljivi ili tek u manjoj mjeri izraženi pa ih je teško razlučiti u odnosu na uobičajene tegobe koje su inače prisutne u ranoj fazi gestacije. Ciljano liječenje tireostatskom terapijom nije potrebno, iznimno se primjenjuje simptomatska terapija. Osim nešto češćih kontrola hormonalnog statusa, dodatna specifična dijagnostička obrada nije potrebna.

Takvo stanje spontano prolazi do oko 20. tjedna trudnoće. Zbog već spomenutih oscilacija u koncentraciji proteinskih nosača do kojih dolazi u trudnoći, u okviru redovitog laboratorijskog praćenja savjetuje se određivanje slobodnih frakcija hormona štitnjače FT4 (eng. free FT4), iznimno i FT3.

Gravesova bolest

Najčešći razlog patološke hipertireoze u trudnoći je autoimuna bolest poznata pod nazivom Gravesova ili Basedowljeva bolest. Ključnu ulogu ima promjena u imunosnom odgovoru koji dovodi do povišenih koncentracija protutijela na TSH receptor (TRAb, eng. TSH-related antibody) koji zauzima vezno mjesto na štitnjači na koje se normalno veže TSH. S obzirom na to da TRAb ne podliježe mehanizmima negativne povratne sprege, on u kontinuitetu potiče pojačani rad štitnjače, dovodeći do više ili manje tipičnih manifestacija hipertireoze poput ubrzanog rada srca i njegova preskakanja, poremećene tolerancije na toplinu/vrućinu, preznojavanja, nesanice, promjena raspoloženja, ubrzanja peristaltike crijeva s posljedičnim proljevastim stolicama.

Učestalost hipertireoze u trudnoći kreće se od 0,1 – 0,4%, a 85% svih slučajeva odnosi se na Gravesovu bolest. Od ostalih rjeđih uzroka ubrzanog rada štitnjače za izdvojiti su toksični adenom štitnjače, toksična multinodozna struma te subakutna upala štitnjače.

Uslijed ubrzanog rada štitnjače, mehanizmom negativne povratne sprege suprimira se aktivnost TSH te su njegove koncentracije u krvi najčešće nemjerljive (suprimirane) do snižene. Koncentracije perifernih hormona su pak očekivano povišene, u pravilu značajno više u usporedbi s vrijednostima koje susrećemo u sklopu gestacijske tireotoksikoze te već spomenuti TRAb. Od dodatnih dijagnostičkih mogućnosti, na raspolaganju nam je ultrazvuk štitnjače koji se bez ograničenja može provoditi i kod trudnica, a scintigrafija štitnjače je kontraindicirana.

Liječenje i praćenje hipertireoze

Nešto izraženija klinička slika hipertireoze očekuje se u prvom trimestru, a tijekom drugog se ona u pravilu smiruje.

Mogućnosti liječenja su primjena lijekova iz skupine tireostatika. Zbog nešto povoljnijeg utjecaja na plod, u prvom trimestru prednost dajemo propiltiouracilu kod novootkrivene hipertireoze u trudnoći. Trudnice koje već imaju od ranije dijagnosticiranu hipertireozu, tijekom prvog trimestra prevodimo s tiamazola na propiltiouracil. Nakon završenog procesa organogeneze ploda, od drugog trimestra se liječenje hipertireoze provodi primjenom tiamazola.

Praćenje tijekom trudnoće podrazumijeva češće kontrole nalaza hormona, u prosjeku svaka četiri do šest tjedana.

Iznimno, ako klinički i laboratorijski nije moguće postići iole zadovoljavajuću kontrolu hipertireoze, nužno je operativno liječenje koje se u tom slučaju provodi tijekom drugog trimestra trudnoće.

Hipertireoza čini trudnoću rizičnom. Neregulirana hipertireoza u izravnoj je vezi s preuranjenim porodom, intrauterinim zastojem u rastu, spontanim pobačajem ili rođenjem mrtvorođenčeta, preeklampsijom te, općenito, povećanim rizikom perinatalne i maternalne smrtnosti.

Zaključno

Različiti poremećaji štitnjače mogu na više načina nepovoljno utjecati na tijek trudnoće. Za razliku od najčešćeg funkcionalnog poremećaja, hipotireoze, hipertireoza je klinički očitija i lakše se prepoznaje, ali isto tako predstavlja dodatni izazov u liječenju.

Temeljem dobre endokrinološke anamneze i uvidom u detaljni hormonalni status, najprije je bitno razlučiti radi li se o gestacijskoj tireotoksikozi ili Gravesovoj bolesti, što izravno poteže pitanje o potrebi medikamentoznog liječenja. Zbog dostupnosti svih nužnih dijagnostičkih alata, od suvremene i pouzdane laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike te uz stručni nadzor endokrinologa ili specijalista nuklearne medicine, buduće majke mogu biti utoliko mirnije da će se problemi sa štitnjačom staviti pod kontrolu i da će sve s trudnoćom biti u redu.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.